一、事故经过
2003年10月3日，独山子石化分公司热电厂锅炉车间运行二值班上白班，系统及设备正常运行，各参数稳定。11时46分，3#炉粉仓粉位已到6.5米。根据生产操作要求， 3#炉司磨工罗强开始停制粉系统的操作。在操作室内停3#炉甲侧给煤机，关热风门，开冷风门，观察球磨机出口温度降至53度。11时53分，罗强去现场做如下操作，先关3#炉制粉系统的隔离门，再打开给煤机手孔，通风给系统降温，11时56分左右，罗强正打开木块分离器手孔门时，3#炉甲侧制粉系统发生了闪爆。当时，正在3#炉8米平台操作减温水的副司炉工王鑫发现罗强倒在甲侧给煤机处，头部着地，昏迷。王鑫立即通知操作室，当班人员按应急程序迅速报告值班调度及120急救中心。罗强被送往医院，抢救无效，于次日18时死亡，直接经济损失1300元。
二、事故原因分析
（1）在停磨过程中，操作工罗强将给煤机手孔打开，致使大量空气进入负压状态的制粉系统，此时，运转的球磨机入口处有煤粉积燃，空气与煤粉在此处混合，达到爆炸极限，发生闪爆，是这起事故的直接原因。
（2）当班司磨工罗强违反操作规程，在停磨检查木块分离器时，在没有停运球磨机和排粉机的情况下，以打开给煤机手孔的方式给系统通风冷却，致使制粉系统煤粉达到爆炸浓度，是这起事故的主要原因。
（3）司磨岗位个别员工存在习惯性违章。在清理木块分离器的操作中，没有严格按照规程要求“先关闭木块分离器的上、下挡板，再打开木块分离器的手孔门”操作，是造成这起事故的重要原因。
（4）班组岗位教育培训不到位。各班组对木块分离器的操作程序都不相同，新修订规程的教育培训不落实，热电厂相关部门对规程操作监督不到位，车间管理不严，是这起事故发生的管理原因。
（5）对查出的隐患整改不力。对热风调节阀内漏等隐患没有整改落实，也没有制定有效防范措施，是导致这起事故的又一管理原因。
（6）热电厂监督不到位，管理不严格。锅炉车间对制粉系统操作规程的修订，没有按程序申报，相关科室没有审批，规程修订、发布不严密，是这起事故发生的管理原因之一。
三、预防措施
1、严格执行操作规程，坚决制止违章操作。各单位要对基层车间班组、岗位工作中存在的有章不循、违章操作和习惯性违章行为，进行全面清查。对发现有违章行为的人员，要离岗学习。
2、严格执行规程修订、补充的管理规定，对单位原有规程认真进行审查，及时修订、补充完善各项规程。
3、要加强对各单元、各系统的危害识别，系统地认识隐患问题，对落后的工艺要展开科技攻关方案。对评价检查出的安全隐患要立即落实整改措施。
4、强化培训，提高安全意识。针对个别职工安全意识薄弱和习惯性违章现象，要通过查摆身边的违章行为，结合事故教训，开展全员安全教育，强化规程的培训，考核合格者方能上岗操作。
5、加快完成热电厂锅炉车间制粉系统闪爆科技攻关，彻底整改制粉系统的安全隐患，实现本质安全。
6、在热电厂锅炉车间全部制粉系统木块分离器处永久悬挂事故警示牌。