1.事故概况
2000年12月30日17时11分左右，合成操作工突然发现直径1000mm合成塔底部有泄漏现象，在立即采取紧急停车措施并向调度报告的瞬间，发生了爆燃(时间为17时12分)，事故发生后，立即采取了一系列紧急扑救措施，至18时20分事故得到全面控制。经查，爆燃是由直径1000mm合成塔底部副线异径管爆裂引起的，爆燃将在路上行走的本厂2名职工当场烧死，并有6人被爆燃引起的冲击波震碎的门窗玻璃划成轻伤。
2.事故原因分析
根据事故发生的情况综合分析，发生这次异径管爆裂引起爆燃的主要原因是异径管所使用的钢材，由于长期处于200℃左右使用，碳向晶界析出，介质中的游离氢向钢材中扩散，并在晶界与碳结合形成甲烷，导致晶界严重开裂和材料基体严重脱碳。晶界开裂和脱碳导致材料的严重脆化和强度降低。所以此次事故性质被确定为非责任性事故。
3.事故防范措施
1．根据这次事故发生的原因，该化肥厂已将现直径1000mm合成系统和原直径800mm合成系统的异径管全部由20号钢换成了15CrMo(15铬钼)材质的异径管，同时对相关的高压管道也进行了更换。
2．事故发生后，该化肥厂立即委托泰安市化工压力容器监测站对直径1000mm合成塔和直径800mm合成系统的高压管道和高压管件进行了全面检验，并在全厂范围内进行以安全生产为中心的大检查。
3．严格按照国家有关规定，进一步做好压力容器和压力管道的检验管理工作，缩短对压力容器和压力管道的检验周期，增加检验次数和抽检比率。进一步提高压力容器和压力管道检验的质量与水平，从制度上进一步完善，从措施上抓好落实，并逐渐纳入经济责任制的考核。
4．进一步抓好企业的安全生产工作，完善规章制度，强化生产现场管理，使职工自觉遵守安全操作规程，坚决杜绝违反劳动纪律的现象，确保企业的安全生产。
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