1.事故概况
1999年9月2日上午10时45分,中国兵器工业集团公司八O五厂TDI(民品)生产线在停产检修期间,光气室发生爆炸燃烧事故,爆炸将光气室及其中的设备全部炸毁:与之相邻的已完成75%工程量的新建TDI双线改造工程(第二套光化反应装置)框架及其中设备被推倒,遭到严重破坏:距光气室周围200米范围内的工房、办公楼等建筑物的门窗玻璃大部分被震碎。经调查核实,“9•2”特大爆炸事故造成3人死亡、5人重伤、8人轻伤,直接经济损失达4821万元。
2.事故原因分析
事故调查组经过8天认真细致的调查分析后认为,“9•2”特大事故的直接原因是TDI生产线光气室内K520甲苯解吸塔发生甲苯蒸气泄漏,致使光气室内充满了已达到爆炸极限的甲苯蒸气与空气的混合气体、甲苯在空气中的爆炸极限为1.27%--7%:,因光气室内电器线路出现腐蚀老化、造成短路,或者因泄漏的甲苯蒸气高速喷射产生静电火花,将甲苯和空气的混合气体点燃,使光气室内发生了整体爆炸。
事故调查组经认真调查和讨论研究后认为,“9•2”特大事故是一起因在设计上存在严重缺陷、安全管理上存在漏洞而造成的责任事故。
1.设计上存在严重缺陷
八O五厂TDI生产线属国家“七•五”期间重点建设项目之一,主要生产技术是从德国巴斯夫公司、伍德公司和日本三井株式会社引进的,原设计方(德国巴斯夫公司)为吸取印度帕尔农药厂毒气泄漏事故的教训,防止有毒的光气外逸、污染环境,将光气室设计为密封式结构,但未预料到密闭的光气室会导致增加腐蚀性和可燃气体聚集等问题,使设备管道、仪表、电器等使用寿命下降,故障频繁,给生产过程带来诸多不安全因素,埋下事故隐患。
2.安全管理上存在漏洞
光气室内从国外引进的甲苯气体分析检测仪Q5005于今年3月份腐蚀损坏后,工厂虽已订货,但在等待更换期间没有采取有效的补救措施:TDI生产线自今年7月1日以来,设备一直处于带病运转状态,经常发生堵塞或泄漏等故障,但工厂领导由于诸多原因未能果断采取停产检修措施。
3.事故教训及拟采取的措施
(一)“9•2”特大爆炸事故,一方面反映出工厂在当年引进技术时不系统、未注意软硬件配套,对引进的技术消化吸收不彻底;另一方面也暴露出工厂对安全工作重视不够,工厂领导在头脑中尚未牢固树立起“安全第一”的思想,存在较为严重的片面追求经济效益、忽视安全生产的倾向。
为认真贯彻江总书记对安全生产工作的重要指示精神和吴邦国副总理最近在全国安全生产工作紧急电视电话会议上的讲话精神,维持事故处理的严肃性,督促国防科技工业企、事业单位及管理部门认真吸取此次事故的惨痛教训,进一步强化安全意识,落实安全生产责任制,国防科工委拟将“9•2”特大爆炸事故调查处理情况及时通报各军工集团公司,举一反三,坚决杜绝重大恶性事故的发生。
(二)八O五厂属重点保军企业,在军品的安全生产和管理方面具有较丰富的实践经验和技术基础,相对而言,工厂对民品生产线,尤其是对技术含量较高的TDI生产线的安全工作重视程度不够,对这条民品线中存在的诸多事故隐患缺乏足够的认识,这也是造成事故的一个重要原因。
为认真吸取教训,避免重蹈覆辙,在研究部署工厂下一步生产线复产建设工作时,国防科工委将敦促中国兵器工业集团公司及有关单位牢固树立“安全第一、生产必须服从安全”的思想,提高认识,重视对民品线的安全管理;坚持“三同时”的原则,慎重选择工艺路线,尤其是对TDI光气室的设计方面要做全面深入的技术论证和安全评估;要加大安全设施建设和安全管理方面的资金投入,备品、备件要准备充分,并严格执行定期更换制度,将TDI生产线视同军品线一样严格实施安全管理。
(三)“9•2”特大爆炸事故给工厂的教训是十分深刻的,设计缺陷固然给工厂的安全生产和管理带来难度,但工厂在安全管理方面仍暴露出不少严重问题。因资金紧缺,零、备件准备不足,设备、仪表未按制度规定定期更换是造成这次事故的重要原因,同时在这样一条危险的生产线开开停停、带病运转的情况下,相邻的双线改造安装施工工作仍在紧张地进行,造成了事故损失的进一步扩大。工厂要深刻吸取教训,切实提高认识,加强管理,避免类似事故的重复发生。
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