事故经过：1986年6月22日，某氮肥厂正常生产时，1号煤气炉下行煤气阀阀杆在突然脱落，造成该阀门不能及时关闭，使正在吹风阶段时的空气通过该下行煤气阀直接进人煤气气柜，导致气柜内半水煤气中氧含量在短时间内迅速上升。造气岗位并没有及时发现，而是由变换岗位发现触媒层温度上升，要求分析人员进行气体中氧含量分析时，氧含量已经达到5.7%，正要向造气岗位报告时，气柜已经发生爆炸。重约6.57t的钟罩顶盖沿着焊缝被撕裂炸飞，落在45rn远的压缩机房路边，砸死1人。一根长6m的气柜放空管飞落在90m处的合成塔顶上．
事故原因：操作人员未作巡回检查，未能及时发现阀门故障，致使气柜内形成爆炸性气体，由于静电作用引发爆炸。加之分析工未能及时报告分析数据，延误了时机，使气柜大量过氧，导致爆炸。
事故教训：煤气阀阀杆脱落是常见的设备故障，如果加强巡回检查，能及时发现，及时处理，就可以避免事故的发生。分析工发现分析数据有问题，必须立即报告有关岗位和调度室，以便尽快处理，避免重大事故的发生。
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