违章操作 造成装置爆炸 致三死三伤

　　一、事故经过

　　2004年12月30日12时35分左右，某装置当班班长在接替当班操作工监盘时发现气化炉内温指示表高达1800℃（正常指标为≤1380℃），在向值班长报告后，对气化炉试图进行降温操作无效，通知工厂调度室同意后对气化炉停车，并向气化炉充氮气降温，停原料油泵。在处理过程中，14时20分左右，2＃终洗塔突然发生爆炸，将正在气化工号厂房内一楼作业和在三楼准备作业的两名员工崩伤，飞溅的物体将在室外的一名劳务工撞伤。三人在被送往医院后，经抢救无效死亡。另外二名在厂房内准备作业的检修工人受重伤,还有一名在室外的员工被物体击伤。

　　（二）事故原因

　　直接原因：

　　1、当班主操作工虚填假记录，长达3小时没有采取监控和调节措施，导致炉内温度过高，系统严重过氧。在处理过程中，1#终洗塔中的裂解气（一氧化碳、氢气）逐渐通过止逆阀进入2终洗塔内，与2#终洗塔内已积存的大量过剩氧混合，形成了爆炸的混合物，并达到爆炸极限。

　　2、当班班长未按岗位操作法规定，经常检查工艺纪律执行情况，在气化炉超温的3个小时内没有查看工艺控制指标的执行情况及记录的准确性，未能及时发现气化炉超温的严重问题，导致事故发生。

　　3、车间工艺管理要求不严，执行上级有关安全管理规章制度不坚决，对重要的工艺参数监督检查不到位。

　　4、车间没有认真执行有关不得抽调关键岗位人员从事其他工作的规定，抽调此岗位人员做其他工作，造成气化炉岗位值岗人员少。

　　5、车间对设备性能及工艺流程不熟，对气化炉内部过氧引起的后果不清楚。

　　6、工厂对某些工艺管理要求不严，从严安全管理不精细，有忽于管理和监控的问题。

　　三、吸取的教训及采取的措施

　　1、要定期开展安全生产大检查，全面查找事故隐患，做到及时迅速彻底整改。

　　2、进一步强化员工教育，提高全员的责任意识，加强员工技术业务和操作技能的培训。

　　3、对岗位操作法进行深入研究，进一步完善异常情况下的操作和处理手段，补充非正常情况时的处理方案。

　　4、进一步加强生产工艺的管理，强化工艺纪律、操作纪律和劳动纪律管理，严格检查和考核制度。合理安排岗位定员，在任何情况下必须保证要害岗位的人员在岗率。

　　5、发动职工识别生产装置和岗位的风险，严格制定并落实风险削减和控制措施，编制出事故应急预案并做好实际演练工作，提高员工的应急处理能力。

　　6、进一步加大安全投入，完善安全监控措施。