河南南阳柴油机厂热交换器爆炸事故

　　1.事故概况

　　河南省南阳柴油机厂浴室的加热水箱（热交换器）南北方向放置在男女浴室之间的房间内。1979年3月28日下午5点多，浴室加热水箱发生爆炸。水箱爆炸后北侧封头被打出，水箱内的大量汽水喷出迅速汽化膨胀，形成强大的冲击波，将水箱间的两侧立墙及北墙全部推倒；筒体在反作用力下向南飞出，穿过两堵墙，又将锅炉房（加热水箱的加热蒸汽来自此锅炉房）后墙撞了一个3.5m×3.5m的大洞，落在距原位17m远处。由于水箱间的两侧立墙及北墙被全部推倒，男女浴室的大梁折断，134?O浴室屋顶塌下，将正在洗浴全部人员砸在里面，造成44人死亡，重伤13人；轻伤24人。伤亡人员既有本厂职工，也有家属；既有成年人，也有不满17岁的未成年人。一次压力容器爆炸伤亡众多人员，是新中国成立以来，河南省的第一次，在全国也是罕见的，教训极为深刻。

　　2.事故分析

　　经检查，加热水箱是1973年该厂自己制造的，结构不合理，采用无折边的锥形封头，封头与筒体采用搭接焊，而且焊接质量极为低劣，存在严重的未焊透、气孔等缺陷。爆炸前，水箱处于密闭状态，来自锅炉的蒸汽直接通入水箱，而水箱的出口阀门全部关闭，安全阀的开启压力高于设备的承受压力。

　　3.事故原因

　　1）设备结构不合理，焊接质量低劣

　　压力容器规范规定不允许采用无折边的锥形封头，而且焊接存在严重缺陷，是事故直接原因。

　　2）操作人员技术素质低。设备上安装的安全阀、压力表等保护装置，操作人员也不知道起什么作用，更不知道如何操作，对设备只凭“听、看、摸”操作。

　　3）领导对安全不重视。据了解，从1972年至1978年间，该厂平均每年发生300余人次工伤事故，1975年12月二车间曾发生过水箱爆炸。浴室水箱爆炸前，1978年10月，在锥形封头下部焊缝附近开裂，裂穿近340mm，严重漏水。有关领导未进行彻底解决，只是简单地从外侧补焊。

　　简评　此次事故的技术原因比较简单，但一次伤亡众多的人员也实属少见。1979年8月国务院下发了《国务院转发河南省关于南阳柴油机厂热交换器爆炸事故的调查处理报告》。国务院文件指出：锅炉、压力容器是一种承受压力、具有爆炸危险的特种设备，用途广泛，遍布许多行业和单位。大量事故的沉痛教训告诉我们，必须在锅炉、压力容器的设计、制造、安装、检验、操作、维修、改造等环节上，建立健全规章制度并严格执行，那种无章可循、有章不循的混乱局面再也不能继续下去了。对锅炉、压力容器制造单位，必须认真进行整顿，择优定点，保证产品质量，绝不允许粗制滥造，凡是不符合技术要求的设计不能生产，凡是质量不合格，安全无保证的产品不能出厂和使用。国务院文件精神，为锅炉、压力容器实施全过程安全监察模式奠定了基础。