引言（1）
2003年12月13日9时15分左右，蚌埠虎头火柴有限责任公司氯酸钾研磨筛选工段发生爆炸燃烧事故，当班工人叶某当场被炸身亡。事故发生后，公司立即报警，消防队及时到场将火灾扑灭。同时，蚌埠市消防支队和市安全生产监督管理局等部门的有关人员及时赶到现场，并成立了事故联合调查组。通过对现场勘查，对相关人员的询问笔录，事故调查结果如下。
事故经过（2）
通过对相关人员的询问得知，当日早6时，叶某上班，首先从危险品仓库用小板车拉了氯酸钾卸到研磨房，更衣后开始工作。他将氯酸钾从包装袋倒出到地面上，用木槌将大块敲碎完成粗碎操作，然后把碎料用铜簸箕装入木箱内，再倒入振动筛，筛选达到120目的细度，将筛选后的氯酸钾称重转入下道工序调药房，由于公司减员增效，上几项工作都由他一个人完成。
大约8时55分，公司副经理杨某到筛药房喊叶某，让他到危险品仓库开门，以便把刚购进的一车氯酸钾卸到仓库里。叶某换鞋子后和杨一起来到危险品仓库，把门打开，告诉杨某可以把氯酸钾卸在库房东墙，然后又到车间进料，要去和车间主任房某讲一下，让他来清点数量。叶某来到制造车间，找到正在维修7#机油锅控温探头的房主任，说明来意，要房主任前去验货点数，房主任说已经有人到仓库点数了，等以后用时再验并开票。叶某接着又来到危险品仓库（据杨某说从叶某离开到回来大约相隔5~6min），告诉杨某说房主任暂不来验，并交待好卸货有关事宜后返回研磨房。
大约9时15分，研磨房发生爆炸，房主任等人听到爆炸声后，立即赶到现场灭火、救人。当房主任赶到筛药房内时，看到屋内都是火，叶某躺在地上（离东墙约0.2m，离南门约0.4m，头朝北脚朝南，面向上），嘴里冒血，衣服烧完，已经死亡。
现场情况（3）
氯酸钾研磨工段建筑为框架结构，南北长7.1m，东西宽3.1m，在东墙上设置有两个窗子，每个窗户由三扇角钢框和玻璃组成。南墙上设有内开式双扇木门，门框尺寸高度为2.0m，宽度1.4m。爆炸后所有玻璃成碎片状向东部道路和花坛飞散，散落范围从窗台下至距离其东部20m处不等。木门框与墙体完全脱开，木门扇受爆炸产生的冲击波作用，与门框脱落后向南部飞行，在撞到距其约4.0m的另一车间北外墙后散开，破碎十分严重。
对房间的内部勘查，西墙下由南至北分别放置有1台碾碎机，3台振动筛。北墙附近放有计量秤，南墙上门的西侧放置有铁质配电箱，东墙和地面上仍放置有3整袋和散装氯酸钾。经勘查，振动筛无过火和变形痕迹，而碾碎机上部的铁罩被炸飞破碎，铜质碾磨盘（直径为84cm，厚度1.2cm）的东北部和西南部略微弯曲变形，壁沿上有少量的铜被撞击脱落，缺口痕迹十分明显。两个铜质碾轮仍位于盘内，盘内还残存有大量粉末。碾碎机下部的封闭外壳被炸开，与辗轮相连接的零部件（铸铁材质）炸碎后飞落在碾磨机的西南部。
西墙上贴有瓷砖，位于碾碎机正对面，距地面高度0.9m处有两个撞击点（系碾轮机下部的铸铁零件飞出后撞击形成），瓷砖和水泥沙浆均脱落，红砖清晰可见。距地面2.1m处墙体被炸开，碾碎机正上方楼板的水泥砂浆层亦大量脱落。
室内放置盛装氯酸钾粉末的木桶亦发生燃烧。烧毁的部分均面向碾碎机，但桶内盛装的氯酸钾粉末均未爆炸。尸体位于东墙下距门0.4m，其位置正对碾碎机，衣服烧毁、鞋过火，但鞋为非工作鞋。
以上情况可以证明爆炸事故发生时房间的门窗紧闭，叶某在进行碾磨操作时，碾靡盘内正在开磨的氯酸钾发生爆炸并造成火灾。
原因认定（4）
根据《建筑设计防火规范》中第3.1.1条规定要求，氯酸钾研磨的火灾危险性为甲类生产的第5项，因为它是一种强烈的氧化剂，一旦遇酸、高温、猛烈的撞击和磨擦、混有杂物研磨时都会发生爆炸。纯氯酸钾是安全的，当其在粉碎时是一种稳定化合物的物理变化，所以在研磨时不会造成爆炸燃烧事故。因此，研磨工段在安全生产上就要求严禁将杂质和灰尘带入房间内。
根据现场勘查和询问情况可以看出，厂内安全制度不健全，要害部位一人多岗，且未对操作人员进行岗前培训。研磨部位设置不合理，不具备防爆泄压条件，未设置防爆开关和灯具，以上情况为爆炸事故的发生提供了条件。
由于爆炸事故现场不存在有酸、高温热源、猛烈的撞击和磨擦等能引起氯酸钾爆炸并造成火灾的条件，故可以排除以上几个方面引起氯酸钾爆炸的可能。爆炸点位于碾磨盘内，调查组经过分析认定，当事人叶某在从外部进入房间后未按规定更换工作鞋，鞋上带入的杂质并脱落混入地面上的氯酸钾中，当碾碎机研磨出料后他将旋转在水磨石的地面上的块状氯酸钾和杂质一同用铜簸箕加入到碾碎机内，当混入杂质的氯酸钾进入碾磨盘后，在研磨时立刻发生爆炸并造成火灾。
责任及教训（5）
这是一起由于安全规章制度不健全、管理存在严重缺陷，工人违章等原因而引起的责任事故。
蚌埠虎头火柴有限责任公司总经理濮某在建立健全规章制度、贯彻安全生产责任制等方面存在失职行为，依据《安全生产法》第六章之“法律责任”的相关规定，给予该同志行政警告处分，写出书面检查。副总经理杨某贯彻安全生产方针不力，在安全管理、安全培训等方面存在明显缺陷，车间主任房某现场安全管理不到位，对职工的安全教育不足，也给予行政警告处分。操作工叶某违章操作，对这起事故的发生有直接关系，鉴于已死亡，不再作出处理。
同时，根据《安全生产法》和《消防法》等法律规定，对虎头火柴有限责任公司处以2万元的罚款。
采取措施（6）
1．鉴于目前研磨筛药房存在操作空间狭小，防火间距及泄压面积不够等问题，不得再使用。企业严格按照《建筑建设防火规范》规定要求，重新进行规划、建设。所有电气设备均应采用防爆型，电气柜和电气开关应安装在工作室以外的房间内。
2．改变氯酸钾在地面进行人工粗碎的不安全做法，设置工作台或铜质料盘进行粗碎。
3．认真吸取教训，严格执行新上岗及转岗职工的岗前培训制度，考核合格后方能上岗。研靡筛药与运输保管应分别定员，杜绝一人多岗现象。
4．进一步建立健全包括岗位责任制和安全操作规程在内的各类规章制度，并经常性进行监督检查，避免流于形式。
5．蚌埠虎头火柴有限责任公司，应以此事故为教训举一反三，对全公司的设备、电气等进行一次安全检查，对全体员工进行一次安全教育和技能培训，以提高员工的安全意识，杜绝再发生类似事故，确保安全生产。氯酸钾爆炸火为事故的剖析
引言（1）
2003年12月13日9时15分左右，蚌埠虎头火柴有限责任公司氯酸钾研磨筛选工段发生爆炸燃烧事故，当班工人叶某当场被炸身亡。事故发生后，公司立即报警，消防队及时到场将火灾扑灭。同时，蚌埠市消防支队和市安全生产监督管理局等部门的有关人员及时赶到现场，并成立了事故联合调查组。通过对现场勘查，对相关人员的询问笔录，事故调查结果如下。
事故经过（2）
通过对相关人员的询问得知，当日早6时，叶某上班，首先从危险品仓库用小板车拉了氯酸钾卸到研磨房，更衣后开始工作。他将氯酸钾从包装袋倒出到地面上，用木槌将大块敲碎完成粗碎操作，然后把碎料用铜簸箕装入木箱内，再倒入振动筛，筛选达到120目的细度，将筛选后的氯酸钾称重转入下道工序调药房，由于公司减员增效，上几项工作都由他一个人完成。
大约8时55分，公司副经理杨某到筛药房喊叶某，让他到危险品仓库开门，以便把刚购进的一车氯酸钾卸到仓库里。叶某换鞋子后和杨一起来到危险品仓库，把门打开，告诉杨某可以把氯酸钾卸在库房东墙，然后又到车间进料，要去和车间主任房某讲一下，让他来清点数量。叶某来到制造车间，找到正在维修7#机油锅控温探头的房主任，说明来意，要房主任前去验货点数，房主任说已经有人到仓库点数了，等以后用时再验并开票。叶某接着又来到危险品仓库（据杨某说从叶某离开到回来大约相隔5~6min），告诉杨某说房主任暂不来验，并交待好卸货有关事宜后返回研磨房。
大约9时15分，研磨房发生爆炸，房主任等人听到爆炸声后，立即赶到现场灭火、救人。当房主任赶到筛药房内时，看到屋内都是火，叶某躺在地上（离东墙约0.2m，离南门约0.4m，头朝北脚朝南，面向上），嘴里冒血，衣服烧完，已经死亡。
现场情况（3）
氯酸钾研磨工段建筑为框架结构，南北长7.1m，东西宽3.1m，在东墙上设置有两个窗子，每个窗户由三扇角钢框和玻璃组成。南墙上设有内开式双扇木门，门框尺寸高度为2.0m，宽度1.4m。爆炸后所有玻璃成碎片状向东部道路和花坛飞散，散落范围从窗台下至距离其东部20m处不等。木门框与墙体完全脱开，木门扇受爆炸产生的冲击波作用，与门框脱落后向南部飞行，在撞到距其约4.0m的另一车间北外墙后散开，破碎十分严重。
对房间的内部勘查，西墙下由南至北分别放置有1台碾碎机，3台振动筛。北墙附近放有计量秤，南墙上门的西侧放置有铁质配电箱，东墙和地面上仍放置有3整袋和散装氯酸钾。经勘查，振动筛无过火和变形痕迹，而碾碎机上部的铁罩被炸飞破碎，铜质碾磨盘（直径为84cm，厚度1.2cm）的东北部和西南部略微弯曲变形，壁沿上有少量的铜被撞击脱落，缺口痕迹十分明显。两个铜质碾轮仍位于盘内，盘内还残存有大量粉末。碾碎机下部的封闭外壳被炸开，与辗轮相连接的零部件（铸铁材质）炸碎后飞落在碾磨机的西南部。
西墙上贴有瓷砖，位于碾碎机正对面，距地面高度0.9m处有两个撞击点（系碾轮机下部的铸铁零件飞出后撞击形成），瓷砖和水泥沙浆均脱落，红砖清晰可见。距地面2.1m处墙体被炸开，碾碎机正上方楼板的水泥砂浆层亦大量脱落。
室内放置盛装氯酸钾粉末的木桶亦发生燃烧。烧毁的部分均面向碾碎机，但桶内盛装的氯酸钾粉末均未爆炸。尸体位于东墙下距门0.4m，其位置正对碾碎机，衣服烧毁、鞋过火，但鞋为非工作鞋。
以上情况可以证明爆炸事故发生时房间的门窗紧闭，叶某在进行碾磨操作时，碾靡盘内正在开磨的氯酸钾发生爆炸并造成火灾。
原因认定（4）
根据《建筑设计防火规范》中第3.1.1条规定要求，氯酸钾研磨的火灾危险性为甲类生产的第5项，因为它是一种强烈的氧化剂，一旦遇酸、高温、猛烈的撞击和磨擦、混有杂物研磨时都会发生爆炸。纯氯酸钾是安全的，当其在粉碎时是一种稳定化合物的物理变化，所以在研磨时不会造成爆炸燃烧事故。因此，研磨工段在安全生产上就要求严禁将杂质和灰尘带入房间内。
根据现场勘查和询问情况可以看出，厂内安全制度不健全，要害部位一人多岗，且未对操作人员进行岗前培训。研磨部位设置不合理，不具备防爆泄压条件，未设置防爆开关和灯具，以上情况为爆炸事故的发生提供了条件。
由于爆炸事故现场不存在有酸、高温热源、猛烈的撞击和磨擦等能引起氯酸钾爆炸并造成火灾的条件，故可以排除以上几个方面引起氯酸钾爆炸的可能。爆炸点位于碾磨盘内，调查组经过分析认定，当事人叶某在从外部进入房间后未按规定更换工作鞋，鞋上带入的杂质并脱落混入地面上的氯酸钾中，当碾碎机研磨出料后他将旋转在水磨石的地面上的块状氯酸钾和杂质一同用铜簸箕加入到碾碎机内，当混入杂质的氯酸钾进入碾磨盘后，在研磨时立刻发生爆炸并造成火灾。
责任及教训（5）
这是一起由于安全规章制度不健全、管理存在严重缺陷，工人违章等原因而引起的责任事故。
蚌埠虎头火柴有限责任公司总经理濮某在建立健全规章制度、贯彻安全生产责任制等方面存在失职行为，依据《安全生产法》第六章之“法律责任”的相关规定，给予该同志行政警告处分，写出书面检查。副总经理杨某贯彻安全生产方针不力，在安全管理、安全培训等方面存在明显缺陷，车间主任房某现场安全管理不到位，对职工的安全教育不足，也给予行政警告处分。操作工叶某违章操作，对这起事故的发生有直接关系，鉴于已死亡，不再作出处理。
同时，根据《安全生产法》和《消防法》等法律规定，对虎头火柴有限责任公司处以2万元的罚款。
采取措施（6）
1．鉴于目前研磨筛药房存在操作空间狭小，防火间距及泄压面积不够等问题，不得再使用。企业严格按照《建筑建设防火规范》规定要求，重新进行规划、建设。所有电气设备均应采用防爆型，电气柜和电气开关应安装在工作室以外的房间内。
2．改变氯酸钾在地面进行人工粗碎的不安全做法，设置工作台或铜质料盘进行粗碎。
3．认真吸取教训，严格执行新上岗及转岗职工的岗前培训制度，考核合格后方能上岗。研靡筛药与运输保管应分别定员，杜绝一人多岗现象。
4．进一步建立健全包括岗位责任制和安全操作规程在内的各类规章制度，并经常性进行监督检查，避免流于形式。
5．蚌埠虎头火柴有限责任公司，应以此事故为教训举一反三，对全公司的设备、电气等进行一次安全检查，对全体员工进行一次安全教育和技能培训，以提高员工的安全意识，杜绝再发生类似事故，确保安全生产。邵学民 宋君立 殷友好