1999年4月14日,山西省某小氮肥企业发生一起造气空气鼓风机管道爆炸事故,造成2人死亡,4人轻伤。
一、事故经过
4月4日上午10时20分,该厂造气车间空气鼓风机电缆线发生短路,导致造气系统紧急停车。利用此停车机会,设备科安排6名维修工对与系统连接的备用风机加盲板,以便在正常生产状态下对该风机进行检修。6名维修工接受任务后于11时进入现场开始检修,约11时15分,盲板安装完毕,准备整理工具撤出检修现场,此时站在空气管上的1名维修工往站在鼓风机上的另1名维修工手里递送工具,其余4名检修人员已撤至外围,在接送工具的过程发生爆炸,接送工具的2人当即被炸成重伤,送往医院抢救无效死亡,其余4人受轻伤。
二、原因分析
从事故现场检查和对有关人员了解情况,本起事故属化学爆炸事故,事故原因可归结为以下几点:
1.空气鼓风机事故状态停车,使造气炉内的煤气倒入空气管道形成煤气爆炸性混合气体,是本次事故的一个直接原因;
2.在检修现场有激发能量施加于空气管道,是本次事故的另一直接原因;
3.造气系统工艺设计有缺陷,3台炉共用1台鼓风机,正常生产时,3台炉分别处于吹风、发生、回收状态,而风机与造气炉之间没有事故状态联锁装置,也是这起事故的主要原因之一;
4.检修安排不合理,鼓风机因电缆短路而造成事故停车,这与正常停车已有根本不同,设备部门下达检修任务时未按事故停车对待,而按正常停车对待,且没有落实安全措施,是这起事故的另一条主要原因。
这四条因素只要任一因素不具备,本起事故都可避免,四因素同时存在导致了事故的必然,反映了事故偶然性与必然性的联系。
三、两点疑问
1.由于事发后,企业在救人中将事故现场破坏且当事人已死亡,引爆的激发能量是明火还是撞击,已不好证实,故只能用“激发能量”代述。
2.爆炸为什么发生在装加盲板完成递送工具中,而不是发生在加盲板的过程中。
四、建议采取的措施
针对本起事故的原因,建议企业做好以下四项工作:
1改进工艺。在造气炉与空气鼓风机上加事故联锁装置,防止事故状态下煤气继续发生和往空气管道倒送;
2完善检修规程。应将事故停车检修和正常停车检修区别开,严格按照检修规程进行检修;3加强职工安全教育,提高职工素质。管理人员在布置生产检修任务时必须落实安全措施,生产检修人员必须遵守规程,文明作业;
4举一反三,组织全厂职工开展查工艺、查设备、查电气、查规章活动,认真清除存在隐患,确保装备安全稳定运行。