一起爆炸事故的剖析

引言（一）

    2002年3月的一天，山东鲁南化肥厂氨合成工段的吹除气管线突然发生爆炸，爆炸将附近的除盐水管线打断，此次爆炸造成的损失虽然很轻微，但性质很恶劣，引起了该厂的高度重视。
 
事故发生经过（二）

    3月30日上午11时20分左右，合成工段满负荷生产，冰机旁边的吹除气管线（DN80）突然发生爆炸，断口处喷出大量带有氨味的气体，爆炸将旁边防的除盐水管线的水表连接法兰打断，断口处有爆炸物飞出十多米远。听到巨响，正在厂区的生产厂长、总工程师及相关处室的人员纷纷赶往现场，由于现场岗位人员不熟悉发生爆炸的管道，一直没能采取正确的措施来处理，直至技术处的有关人员到达后，才切断了气体来源，避免了事故的进一步恶化。为此，事故发生后，该厂专门成立了事故调查小组，对事故原因进行调查。

事故现场情况（三）

    吹除气流程图见图1。

   

    图1 吹除气流程图

    在冰机处的吹除气管线本来是为了在非常状况下从此处手动或自动放空用的，正常运行状态应该是1#、2#、4#阀全开，3#阀关闭，但是在爆炸发生后，我们检查发现1#阀已经处于关闭状态，2#阀也处于关闭状态。经过对现场相关人员进行询问、调查后，在爆炸发生前一小时，水汽操作工曾在1#阀处进行过操作，当时调度人员通知他去关闭中压蒸汽阀门，但他对此阀不熟悉，对所在管道也没有仔细辨认（吹除气管道没有保温），就错误地将吹除气管道上的1#阀关闭，使该管道压力逐渐上升，至安全阀起跳压力时，安全阀正常起跳，在此期间调度人员通知冰机岗位人员关闭弛放气自调阀的前截止阀（因自调阀检修），但冰机岗位人员同样错误地将此吹除气管线安全阀的前截止阀关闭，造成该管道严重超压，最后发生物理性爆炸（根据调度电话录音显示：爆炸发生在关闭前截止阀1分钟后），所幸没有造成人员伤亡。

事故原因（四）

    分析此次事故发生的原因，主要有以下几点：

    1.水汽操作工关闭1#阀，使吹除气管道处于充压状态，是引发此次事故的直接原因。

    2.由于安全阀内漏，合成工段错误地将前截止阀关至仅剩2扣（按照安全阀管理规定，安全阀前截止阀必须全开且打铅封），待安全阀起跳后，冰机岗位人员更是错误地将前截止阀关闭，导致该管道严重超压，最后发生爆炸，是引发此次事故的主要原因。

    3.公用工程管道、阀门标识不清，安全阀管理不好是造成此次事故的间接原因。

纠正措施（五）

    针对这起事故发生的原因，该厂制定了相应的纠正措施防止类似事故的发生：

    1.加强对岗位人员的业务培训，提高业务水平。

    2.严格执行安全阀管理规定，在正常运行时安全阀前截至阀必须全开且打上铅封，使安全阀切实起到安全泄压作用。

    3.对全厂公用工程管网进行清理，对管道按规定进行标色，重要的阀门挂牌标志，防止误操作。