山东某化肥公司爆炸事故原因调查分析

    1.事故经过及现场情况

    1999年8月13日18时45分，山东某化肥公司造气车间(2400造气吹风机房因煤气爆炸使鼓风机和与其连接的分析室被炸塌。在分析室工作的分析工李某（女，34岁）及煤炭公司计量工张某（女，25岁）头部均被砸伤致死。

    爆炸后，为防止事故扩大，全厂采取紧急停车处理。风机房、分析室计120平方米炸塌。原风机房内的吹风风机外壳炸碎，三台风机的进口阀门损坏，风机房内的管道、电缆槽盒及电缆不同程度损坏，距吹风风机最近的1号炉安全档板被炸碎并砸弯吹风阀阀杆。分析室内仪器、控制电器均被砸坏，外围建筑物玻璃被震碎。直接经济损失22万元，间接经济损失25万元，标准损失75万元。

    2.事故调查及原因分析

    事故发生后，成立了事故调查组，事故调查工作自当晚22时全面开始。调查组工作人员用检测仪器对现场进行检测，发现加氮风机内的煤气浓度较高，其它均正常。调查组对当班操作人员调查，令分别写出文字材料。其中，造气当班主操作何某写到在爆炸前一瞬间发现置于总控制室监视盘面上的加氮风机电流表指示为零。

    调查证实，爆炸事故发生前，造成车间(2400造气系统所有工作人员都在三楼及二楼操作室，各司其职，可确认排除人为停机因素。

    调查组人员一致认为煤气倒入空气中只有吹风空气管道和加氮空气管道两个途径。依据加氮风机电机电流为零和该机体内煤气浓度较高及吹风机机壳炸裂、1号炉吹风安全档板炸坏的事实，推断煤气是通过加氮空气管道倒入鼓风机房。被吹风风机吸入，达爆炸极限后吹风风机在高速运转的叶轮的作用下产生热或静电，即发生爆炸。

    通过进一步分析认为造成上述结果必须是两个条件同时存在：一是加氮风机停，前面已叙述；二是下吹时上吹加氮阀门未关。进一步分析原因可能有以下几个因素：（1）加氮阀闸板阀心卡住；（2）微机电信号失灵；（3）主机继电器失灵；（4）电磁阀控制继电器失灵；（5）电磁阀卡住。为了彻底查清原因，调查组对封存的(2400系统造气微机及阀门动作进行试验，发现1号炉上吹加氮阀在第三次下吹时不关，按停炉按钮后关闭。15日事故调查组召开会议进一步讨论，决定于下午拆检电磁阀及继电器，电磁阀没发现异常。在拆检继电器过程中，发现控制电磁阀的继电器触点有烧伤痕迹。为进一步确认，又对照拆检同一台线路板运行正常的上吹阀控制电磁阀继电器，也发现有烧伤痕迹。因此，虽然不能据此确定这就是加氮阀不关的唯一原因，但这一问题说明造气微机油压控制系统存在着引发阀门误动作的可能因素。

    该系统和技术是1992年引进使用的，开发研制单位是某化工研究院。该院是全国化工系统很有权威和最早开发造气微机油压控制系统的研究开发设计单位。但从系统使用安全可靠性角度看，也发现了诸多方面的问题。几年来，该公司有关部门和人员先后提出油压欠压联锁报警装置、油泵安全联锁、油压系统增加蓄能器、上吹加氮阀与下行煤气阀联锁、总蒸气阀与吹风气回收阀采用三位四通联锁等多项安全措施，该院都认真予以采纳，给今后设备的安全增加了可靠度，七年的使用证明该系统是基本可靠的。

    综上所述，事故调查组一致认为，这是一次技术含量高，预防条件复杂，因果关系重叠，致发基因埋藏较深的一次意外事故。发生事故的直接原因为：加氮风机停运、下吹时上吹加氮阀未关闭导致煤气通过加氮空气管道、加氮风机倒入鼓风机房。室内的煤气与空气的混合气体被吹风风机吸入，风机摩擦发热或静电导致爆炸。

    3.应吸取的教训及应采取的安全措施

    1）此次事故虽然说有其偶然性，但的确反映了我们在管理上还存在有很多问题。反映了我们的管理没有跟上现代自动化技术的发展，虽然在引进技术和平时的技术管理中非常注意安全，在造气微机油压控制系统的安全性设计上提出很多的改进，但仍然存在危及安全生产的因素。说明在引进技术时仍有未能认识、认识不深或考虑不周的问题。

    2）全面检查测试自控系统硬件、通讯设施、油压系统、执行机构、液压阀门等。对有隐患的彻底更换，并且建立定期检查、定期校验、更换、建档及管理考核等制度。

    3）在重要的机器设备电器上增设停车、跳闸声光报警装置。电磁阀进行改造，加强安全联锁，做到工人能及时发现问题、处理问题，杜绝或减少各类事故的发生。