1988年10月22日20时15分，南京助剂厂防老剂DBH车间蒸馏釜因超压发生爆炸，造成4人死亡，3人重伤，直接经济损失11.2万元，间接经济损失18.8万元。
1．事故经过
防老剂DBH生产由车间40名工人分4班两倒。10月22日夜班(19时至次日7时)当班的10名工人，于18时45分分别在各自的岗位与前一班的工人交接班。酒精蒸馏工做完准备工作后(上一班工人已将釜内料渣出清，并已将釜冷却)开始抽料，当班班长去各岗位巡回检查。20时15分酒精蒸馏釜突然发生爆炸并燃起大火。
为了对下面的原因分析有较清楚的了解，先说明几点。
①酒精蒸馏的工艺过程。酒精蒸馏是防老剂DBH生产的附属岗位，其作用是把生产过程中产生的废酒精(主要是水、酒精和少量氯化苄等的混合液)回收，再用于生产。其工艺过程是：将母液(废酒精)储罐中的母液抽至酒精蒸馏釜，关闭真空阀并打开蒸馏釜出料阀，使釜内呈常压状，然后开启蒸汽升温，并将冷凝塔塔顶塔下冷却水打开。待釜内母液沸腾时，及时控制进汽量，保持母液处于沸腾状态。馏出的酒精蒸气经冷凝塔凝结为液态经出料阀流出。通过釜上的视镜看母液下降的位置是否趋于蒸完。
②酒精蒸馏釜容积为20000升，夹套加热工作压力为0.25兆帕(额定压力为0.6兆帕)，事故前夹套蒸汽压力估算为0.5兆帕左右。酒精蒸馏釜釜体与釜盖由46个橄榄螺栓连接，估算其破坏强度为1.38×10
6～20.3×10
6牛。当时釜内有约1立方米，折合789.3千克酒精，当夹套蒸汽压力达0.5兆帕时，釜内酒精蒸气作用力为172×10
6牛，便可把釜盖炸开(查当班锅炉送汽压力为0.85兆帕)。
2．事故原因分析
(1)直接原因
酒精蒸馏釜出料阀没有开启是造成这起事故的直接原因。由于出料阀未打开，当开通蒸汽热后酒精蒸发，使蒸馏釜从常压状态变为受压状态，当釜内酒精蒸气压力超过釜盖螺栓的密封力时，将釜盖冲开，大量酒精蒸气冲出后与空气迅速混合，形成爆炸混合物，遇火源瞬间发生化学爆炸。酒精爆炸极限为3.3％～19.0％。
(2)间接原因
①防老剂DBH扩建，未严格按“三同时”要求进行设计审查。防老剂DBH生产属甲类生产，但设计未报有关部门审查批准，设计不规范，没有正规图纸，部分电气设备不符合防爆要求，如离心机、排气扇等不是防爆型电机。
生产厂房利用的是原顺酐库房，房顶为大型屋面板(混凝土预制板)，未考虑泄压等问题，不符合《建筑设计防火规范》的规定。
②制度不严，管理不善。虽经企业整顿，但没有健全和完善必要的规章制度。无章可循、有章不循现象普遍存在，生产管理混乱。
防老剂DBH车间共有49名职工，正式工仅4人，合同工16人，临时工27人，外借2人。其中进厂时间最短的还不到1个月。这些工人中，大多数未经就业前培训，进厂后也没有认真进行技术和安全上的教育培训，只是在试产前2天进行了为期1天的安全、消防、法纪、技术、工艺纪律教育，即上岗独立操作。而不是按化工部要求，对操作人员使用一段时间后，须经安全培训考核合格发给操作证后，方可令其上岗独立操作。人员素质与生产的性质、要求不相适应。大部分工人缺乏安全生产知识，操作不够熟练，事故应变能力差。
扩建项目没有很好地组织，缺乏严密的计划。下达项目承包任务只有时间、进度要求，没有具体的安全要求。安装结束后，没有制定试车计划，也没有制定与扩建装置相适应的安全和工艺操作规程，也没有认真地向维修人员和操作人员进行设备、工艺交底，即仓促投入试生产。
3．防范措施
①按照甲类生产、Q—1级防爆要求，请专业设计和安装单位重新设计厂房和生产装置，调整工艺布局。针对这起事故的直接原因，考虑到蒸馏出料阀的安全可靠性，在工艺上对进料方式进行了改造，取消了该阀门，既满足了工艺要求又保证了安全。
②从1988年11月初开始，对全厂所有规章制度进行清理。按照化工部《关于印发化工企业安全生产规程和制度目录(试行)》的通知要求，首先对安全规程和制度进行整理，重新修订防老剂DBH工艺规程和安全操作规程。
③整顿用工制度，加强职工的培训教育。
a．对全厂所有化工生产车间操作人员进行技术、安全的培训教育。
b．对原DBH车间人员进行改组，清退不符合招工政策和规定的进厂人员，并从其他车间抽调骨干充实加强该车间，不足人员，按招工政策和要求从社会上择优录用。同时，车间配置2名主任，2名大专生担任工艺员和安全员，加强车间管理。