武汉市黄陂区祁家湾街“9·18”烟花爆炸事故调查报告
湖北省经济贸易委员会：
2001年9月18日上午11时20分，武汉市黄陂区祁家湾街已被明令取缔的保平烟花厂业主张正保在上胡村一所闲置的空房内，非法生产烟花时发生爆炸事故，当场死亡3人，2人重伤经送医院抢救无效死亡，1人轻伤。
事故发生后，省、市、区领导和有关部门负责人立即赶赴事故现场，市政府李涛副市长亲自布置事故调查和事故善后工作。根据国家有关规定，受省经贸委委托，由武汉市安全生产办公室、经济贸易委员会、市监察局、市总工会、市公安局以及黄陂区相应部门组成了事故调查组，对事故的经过、原因、责任等进行了调查取证，分析研究，现将调查情况报告如下。
1．基本情况
业主张正保(男，44岁，祁家湾街张岗湾人)与其妻高群娣(38岁)于1999年初经该村支部书记左九洲同意，借用闲置的张岗小学筹备建厂，投资10万元，于当年10月生产烟花。由于该厂距离居民区太近，厂房简陋，不符合办厂条件，被黄陂区公安分局治安科勒令停产。按照市、区政府清理整顿烟花爆竹生产企业(作坊)的要求，2000年6月，业主张正保将生产场地搬迁至原送店中学内。经过整顿后，2000年12月28日该厂经区乡镇企业局、轻工局、工商局、质监局、气象局、公安分局审核并上报，2000年12月28日由市公安局治安处核发了《爆炸物品安全生产许可证》，但没有领取工商营业执照。
2001年以来，黄陂区委、区政府根据市委、市政府清理整顿烟花爆竹生产企业的工作要求，特别是6月14日王市长要求取消烟花爆竹生产的批示精神，组织有关部门做了大量工作。黄陂区公安分局治安科会同祁家湾街派出所先后于6月9日、6月19日、7月30日和8月10日对该厂下达了停产通知书。9月10日，市公安局治安处三大队会同区公安分局治安科将该厂生产许可证收回，并销毁了配好的10千克药品原料，封存了查出的原材料，并于次日对封存的原材料予以扣押。
2．事故经过
业主张正保为了收回办厂投资的70余万元资金，从9月12日起将隐藏在原厂址的部分烟花原材料800余千克(购物渠道见取证材料)雇请吴东梅等6人转运到附近上胡村废弃的空房内进行非法生产。9月18日早晨6时许起，工人吴春华、刘建辉、王继贤、余刚华、张林、张银等人开始在作坊内进行制药生产，由吴春华配药，其他人摇药、喷水。上午10时30分至11时，刘建辉、张林、张银先后离开，11时10分左右，职工罗正华乘高雪峰开的“麻木车”从原厂址到现场(约300米)拖运做好的成品药。2人到达后，约5分钟发生爆炸。吴春华、高雪峰、罗正华3人当场死亡，王继贤、余刚华2人重伤，经送医院抢救无效死亡，汤四毛轻伤。
3．原因分析
根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》，事故调查组对调查取证的情况进行了综合分析，认为造成此次事故的原因有：
①业主张正保无视法律法规，在未取得工商营业执照并被公安部门收缴其生产许可证后，秘密转移生产地点继续组织非法生产，是造成此次事故的直接原因。
②黄陂区有关职能部门对取缔烟花爆竹生产的长期性、艰巨性、隐蔽性、复杂性认识不足，对取缔烟花爆竹生产工作落实不力，安全生产责任制没有落实到位，是造成此次事故的重要原因。
③黄陂区祁家湾街有关管理部门对落实市区两级政府取缔烟花爆竹生产工作贯彻不力，对辖区内的烟花生产企业情况了解不详细、工作不深人，致使取缔收缴工作不彻底，是造成这次事故的又一重要原因。
④黄陂区祁家湾街上胡村领导从小集体利益出发，对保平烟花厂的非法生产未能及时制止，是造成这次事故的原因之一。
4．事故性质
根据事故调查所确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，调查组认为：这是在取缔烟花爆竹非法生产过程中业主违法私自组织生产，有关职能部门监管不力，有关责任人工作失职所造成的一起重大的责任事故。
5．事故责任分析及处理意见
①业主张正保是非法生产的组织者，私藏炸药，对此次事故负有直接责任。吴春华、王继贤、余刚华、高雪峰、罗正华、张林、刘建辉参与非法生产，负有主要责任。业主张正保其行为涉嫌非法制造、储存爆炸物品罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。张林、刘建辉的行为涉嫌非法制造爆炸物品罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。吴春华、高雪峰、罗正华、王继贤、余刚华等5人已在事故中死亡，不再追究其责任。
②祁家湾街经委副主任何香庭(男，55岁，中共党员)，既是街道经委分管企业安全生产的领导，又是街道烟花爆竹专项治理领导小组的成员，对取缔非法生产烟花爆竹工作的长期性、复杂性缺乏足够的思想认识，监管不力，对保平烟花厂私自转移生产场地非法生产存在的重大安全隐患未能及时发现，对本次事故负有领导管理责任。根据国家有关规定，建议给予何香庭行政警告处分。
③祁家湾街送店工作组副组长张效志(男，48岁，中共党员)，既是分片工作组分管安全生产的领导，又是街道驻上胡村的干部，抓安全工作落实不力，工作作风不深人，对保平烟花厂私藏炸药、私自转移生产场地、非法生产存在的重大安全隐患未能及时发现，对本次事故负有领导管理责任。根据国家有关规定，建议给予张效志行政警告处分。
④祁家湾上胡村党支部书记汪家云(男，59岁)，作为村安全生产的主要负责人，安全意识不强，没有认真履行职责，对保平烟花厂私自转移生产场地，在本村从事非法生产活动未能及时发现和制止，对本次事故负有直接的领导和管理责任。根据中国共产党纪律处分条例，建议给予汪家云党内严重警告处分。
⑤黄陂公安分局治安科长颜昌焕(男，55岁，中共党员，副处级)，主管全区危爆物品管理工作，对烟花爆竹安全管理工作落实不够，对保平烟花厂非法购买、制造、储存爆炸物品监管不严，工作失职。根据《中华人民共和国人民警察法》的有关规定，建议给予颜昌焕行政警告处分。
⑥黄陂公安分局祁家湾派出所所长王保国(男，40岁，中共党员)，工作作风不深人，监管不严，对辖区内非法生产爆炸物品及存在的严重隐患查处不力，工作失职。根据《中华人民共和国人民警察法》的有关规定，建议给予王保国行政警告处分。
⑦黄陂公安分局祁家湾街派出所副所长蔡祥生(男，46岁，中共党员)，分管治安工作，工作作风不深人，对辖区内非法生产爆炸物品及存在的严重隐患监管不严，工作失职。根据《中华人民共和国人民警察法》的有关规定，建议给予蔡祥生行政记过处分。
⑧黄陂公安分局祁家湾街派出所管段民警陈伟(男，26岁，共青团员)，工作责任心不强，对保平烟花厂非法生产爆炸物品及存在的严重隐患查处不力，工作失职。根据《中华人民共和国人民警察法》的有关规定，建议给陈伟行政记过处分。
⑨责成黄陂区委、区政府向市委、市政府作出深刻检查。
6．整改措施
①加大安全生产宣传力度，切实提高对安全生产工作的认识。各级政府、各单位要以江总书记“三个代表”的重要思想为指导，提高对安全生产工作重要性和紧迫性的认识。进一步认真学习和落实江总书记等中央领导同志关于对安全生产工作的一系列批示。广泛宣传国家关于加强易燃易爆物品管理方面的有关规定，使广大人民群众知法守法，依法生产经营。
②加大清查、取缔和处罚力度。清查取缔非法生产烟花爆竹是一项艰巨的工作，要常抓不懈。在清查中，对非法制造、销售、储存、运输、邮寄的爆炸物品一律收缴；对非法生产、加工烟花爆竹的作坊坚决取缔，其生产设备、生产工具、成品、半成品和原料一律收缴。在清查过程中，发现一起，查处一起。加强烟花爆竹市场管理，严格控制零售点。公安、工商、供销社等职能部门，对非法经营的要坚决取缔。
③加大群众举报、监督力度。为确保取缔工作不留死角，采取设立举报电话、建立监督网络等多种形式，发动和鼓励人民群众及时举报非法生产和经营烟花爆竹者。
④明确职责，加大日常监督管理力度。一是继续坚持“谁主管，谁负责”和属地管理的原则。二是认真落实责任制。各区、各街乡镇(场)、各单位、各职能部门之间要相互配合、协调动作、充分履行各自的职责，依法行政，抓好日常监督和管理工作。三是严格执行重特大安全生产事故责任追究制度，进一步强化各级领导的责任意识。
⑤举一反三，进一步加强对安全生产工作的领导，加大安全检查和隐患整改力度。祁家湾街保平烟花厂“9·18'’非法生产烟花爆炸事故的教训是深刻的，全市务必以此为戒，把安全生产工作落到实处。第一，加强对此项工作的领导，建立健全安全生产管理网络。第二，全市的区、乡及有关部门定期或不定期召开专题会议，听取本地区、本部门安全生产工作情况汇报。具体研究和部署安全生产工作。第三，扎扎实实落实安全生产检查，把文件、会议精神落实到实际工作中。对检查中发现的事故隐患能整改的及时整改，对一时不具备条件整改的，人盯死守，实行有效监控。