一、事故单位概况
唐山威豪镁粉有限公司成立于2000年1月，企业类型为有限责任公司，法定代表人刘锦铭，注册资本461.6万元，工商注册号：130283000008480。公司位于迁安市大崔庄镇三岭村西，下设安全部、生产部（分为混配班组、筛分班组、制粉班组）、设备部、综合办公室。该公司现有两条雾化镁粉生产线，主要生产雾化球型镁粉，成品为雾化镁粉，年设计能力1200吨。该公司具有三级保密资质，是国家国防科学技术委员会批准的武器装备科研生产许可证单位。公司现有职工50人，专职安全生产管理人员2名。
二、事故发生经过与救援过程
（一）事故发生经过。
2013年11月11日2时10分左右，唐山威豪镁粉有限公司制粉车间主任丁军华发现2号生产线雾化电机在生产过程中出现负压冷却水故障，不能正常运转，立即将情况向生产副总经理刘长青、总经理刘锦铭进行了报告，并请示停车检修，更换雾化电机。2时20分左右，2号生产线开始停产、降温，做检修前的准备工作。11月12日8时05分左右，副总经理宁显臣带领制粉车间操作工段连方、孔祥雨来到制粉车间2号生产线三楼，准备对雾化罐内残留镁粉进行清扫，更换雾化电机。8时12分左右，在确认2号生产线熔镁炉温度已经降至150℃左右，符合温度降至350℃以下进行密闭扫罐规定后，宁显臣等3人开始对车间地面和空气进行加湿处理。11时40分左右，宁显臣、孔祥雨和段连方三人一起将雾化罐东北侧人孔门盖（φ600）打开，对人孔门盖内侧进行加湿。12时35分左右，加湿工作完成后，宁显臣将雾化罐东北侧、西南侧的两个人孔门盖全部打开，继续对雾化罐内部进行加湿。14时30分左右，宁显臣关掉加湿器，戴好防静电头套，穿好防静电服,站在东北侧方向的人孔处，用防静电毛刷对雾化罐内竖壁进行清扫。孔祥雨在人孔的左侧,段连方在人孔的右侧,配合宁显臣进行清扫作业。15时40分左右，总经理刘锦铭到2号生产线察看工作情况，发现雾化罐两个人孔门盖已全部打开, 宁显臣正在清扫雾化罐内竖壁。刘锦铭当即责令宁显臣停止扫罐，将人孔门盖关闭，对雾化罐充氩气，进行置换处理，随后刘锦铭前往3号生产线寻找清扫及充气用工具。期间,宁显臣未按照总经理刘锦铭的要求停止扫罐。15时55分,宁显臣站在东北侧人孔门外清扫雾化罐内顶时,雾化罐内突然发生爆炸，爆炸冲击波冲开车间的卸爆墙，并致站在人孔门处的宁显臣从车间三层（距一楼地面7米）坠落至一楼水泥地面上，孔祥雨和段连方受轻微伤。
（二）事故救援过程。
事故发生后，副总经理王小林迅速赶到事故现场并拨打了120急救电话。16时20分,120急救车到达现场，经医护人员确认宁显臣已经死亡。
三、事故原因和性质
为准确调查事故原因，事故调查组聘请危险化学品安全生产技术专家对事故情况进行了技术分析，通过现场勘查，询问有关当事人，查阅相关技术资料，分析了导致事故发生的原因，提交了《唐山威豪镁粉有限公司“11•12”爆炸事故专家组技术调查报告》。
（一）事故单位工艺流程简要说明。
将原料镁锭去除包装后（视氧化情况用抛光机清理后）送入加料器内，通过加料器把镁锭送入熔镁炉内，然后系统抽真空，通入氩气保护，采用电加热方式熔化镁锭。溶化后的镁液通过管道送到雾化罐中的雾化器，雾化器高速旋转将镁液甩出，然后循环氩气将其粉碎成雾状，并迅速冷却凝固成球状粉末，再由循环氩气将镁粉带出至各个分离口，然后按不同粒度进入各自换热器、布袋受粉器，分离出的氩气则通过加压风机至雾化罐内循环使用，分离出的镁粉送到自动装料储罐，超细粉需气相包裹。然后在筛分间将雾化镁粉分成不同规格的产品，最后根据客户要求混配、称量，包装入库。
（二）镁粉理化特性。
镁粉（magnesium powder），银白色有金属光泽的粉末，分子式Mg，活泼金属，遇湿易燃物品。具刺激性，吸入可引起咳嗽、胸痛等。燃烧时产生强烈的白光并放出高热。遇水或潮气猛烈反应放出氢气，大量放热，引起燃烧或爆炸。粉体与空气可形成爆炸性混合物, 当达到一定浓度时, 遇火星会发生爆炸。引燃温度550℃，爆炸下限[%(V/V)]：44～59g/m3，最小点火能40 mJ。主要用途：用作还原剂，制闪光粉、铅合金，冶金中作去硫剂，此外用于有机合成、照明剂等。
（三）本次镁粉爆炸事故影响范围模拟分析。
1、镁粉罐φ2.8×1.4，求体积
1.4×1.4×3.14×1.4=8.6m3
2、镁粉的爆炸下限59g/m3,参与爆炸的镁粉量为：
59×8.6=506.35g
镁粉的燃烧热为609.7kj/moL=12.683 kj/g
参与爆炸镁粉的总能量为：12.638×0.506=6.395kj
将爆破能量换算成TNT当量：6.395/4500=0.00142
求出爆炸的模拟比a：a=(q/q0)1/3=(0.00142/1000)1/3 =0.011
求出：
轻微损伤 0.467m～0.616m
听觉器官损伤或骨折 0.357m～0.467m
内脏严重损伤或死亡0.245m～0.357m
大部分人员死亡0.245 m以内
由此可知，本次爆炸为罐内爆炸，能量从人孔导出，将正对的宁从3楼面抛出，坠亡。而在宁两侧的孔祥雨段连方、只受到了轻微伤。
（四）直接原因。
负责制粉车间2号生产线雾化罐清扫工作的宁显臣只穿防静电服装，没有穿防静电鞋，擅自打开雾化罐上两个人孔盖，未执行公司“雾化罐清扫过程中，清扫人员必须穿戴防静电服、防静电鞋，必须在氩气保护下，密闭清扫罐内残留镁粉”规定，造成静电积聚在罐体中无法释放，引发粉尘爆炸。
（五）间接原因。
1. 唐山威豪镁粉有限公司安全管理不到位。在2号生产线停产检修工作中，安全管理人员未认真履行安全监管责任，对作业现场违章行为没有及时发现和有效制止。总经理刘锦铭发现宁显臣违章作业的行为后，虽提出“加氩气进行置换”的指令，但没有采取更加果断的措施进行有效的制止，没有履行其安全生产管理职责。
2. 唐山威豪镁粉有限公司安全教育培训不到位。作业人员安全意识淡薄，未认真执行公司制定的检修制度，对作业现场可能存在的危险因素认识不足，自我防范意识差。
3. 唐山威豪镁粉有限公司停产检修制度不健全、不落实。此次停产检修工作未制定具体的实施方案，未制定和采取具体的安全措施，未进行检修作业前的安全教育和安全交底，准备工作不充分，公司制定的清扫雾化罐的有关安全制度不落实。
（六）事故性质。
经事故调查组认定，这是一起因工人违章作业、企业安全生产管理不到位而引发的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
⒈宁显臣，男，唐山威豪镁粉有限公司副总经理，负责公司安全、技术、质量工作。安全意识淡薄，违章作业，对此起事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究责任。
（二）建议公司内部处理人员。
2．孔祥雨，男，唐山威豪镁粉有限公司制粉车间操作工，违章作业，对事故的发生负有直接责任。建议由唐山威豪镁粉有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
3．段连方，男，唐山威豪镁粉有限公司制粉车间操作工，违章作业，对事故的发生负有直接责任。建议由唐山威豪镁粉有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
4．丁军华，男，唐山威豪镁粉有限公司制粉车间主任，负责制粉车间的全面工作，安全管理和教育培训不到位，对事故发生负有直接管理责任。建议由唐山威豪镁粉有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
5．郭艳芹，女，唐山威豪镁粉有限公司安全部安全员，负责公司的安全生产督导检查工作，安全生产督导检查不到位，对事故的发生负有直接监管责任。建议由唐山威豪镁粉有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
6．张 青，男，唐山威豪镁粉有限公司安全部安全主管，负责公司安全生产管理工作，安全管理和教育培训不到位，对事故的发生负有监管责任。建议由唐山威豪镁粉有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
（三）建议给予行政处罚人员。
7.刘锦铭，男，唐山威豪镁粉有限公司总经理，负责公司全面工作。安全管理不到位，对此起事故的发生负有主要管理责任。建议责令其写出深刻的书面检查，报迁安市安全生产监督管理局备案。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，建议由迁安市安全生产监督管理局对其处2012年年收入30%，即人民币18680元的经济处罚。
（四）对事故责任单位的行政处罚建议。
唐山威豪镁粉有限公司未依法履行安全生产主体责任，企业规章检修作业制度不健全、不落实，职工安全意识淡薄，违章作业。现场作业安全管理责任不落实，对作业人员安全培训教育不到位，未严格要求作业人员落实相关操作规程。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议由迁安市安全生产监督管理局给予唐山威豪镁粉有限公司处人民币15万元的经济处罚。
五、事故防范和整改措施建议
（一）唐山威豪镁粉有限公司要按照安全生产大检查活动的具体要求，认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，在公司范围内组织开展全面的安全生产隐患排查，对查出的事故隐患，要做到“整改责任人、时限、资金、措施、预案”五落实，确保整改到位。安全生产隐患排查工作要做到全覆盖、严要求、重实效，促进本企业本质安全水平的提升，坚决杜绝此类事故的再次发生。
（二）唐山威豪镁粉有限公司要强化职工安全教育培训，提高从业人员专业素质和安全意识，杜绝违章作业行为。要强化对企业主要负责人、安全管理人员、职工的安全知识、安全技能的培训教育和应急处置能力培训，完善各类应急预案并定期演练，确保从业人员掌握必备的安全生产知识和操作技能，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程。
（三）唐山威豪镁粉有限公司要加强对检维修工作的组织领导，成立专门组织，明确责任任务，领导靠前指挥，重点加以防控。每次检修作业都要制定完善、科学、安全、可靠的检维修方案，进行检修前的安全教育和安全交底，并设专人监管，做好检维修作业的组织管理、统筹协调和安全监管，制定并落实好检维修过程的应急预案。