一、事故企业基本情况
(一)新钢公司基本情况。
新钢公司地处文安县新钢工业园区内,企业法人孟真真,总经理孟铁山,实际投资人孟小强和孟真真。企业注册资金5000万元,现有固定资产60亿元,在册员工3500人,企业投资总额中孟小强占60%,孟真真占40%。该企业始建于2001年,现有12个分厂,即矿选、烧结、球团、白灰、炼铁、炼钢、一带轧钢、二带轧钢、三带轧钢、棒材、冷轧镀锌、制氧等分厂。炼铁生产能力300万吨,炼钢生产能力350万吨。2012年企业生产热带刚20万吨,特种钢棒材38万吨,钢坯106万吨,实现销售收入33亿元。
企业主要生产设备有:1080立方米高炉2座,600立方米高炉1座(停产状态),100吨转炉2座,60吨转炉1座,180平方米烧结机3台,110千伏变电站2座。
主要产品有:钢坯、热轧带钢、冷轧带钢、镀锌带钢、光亮带钢、黑退带钢、40铬特种圆钢、水渣和钢渣矿粉及相关产品。
(二)新钢公司建设项目基本情况。
新钢公司的钢铁建设项目中,只有“年产30万吨600毫米热镀锌带钢生产线”项目取得了省发改委的“河北省固定资产投资项目备案证”。其它改扩建项目和土地均无合法手续。
(三)制氧厂基本情况。
新钢公司制氧厂2005年开始建设,2008年建成投产,投资额7830万元,现有职工73人。主要生产装置有6500m3/h、10000m3/h、15000m3/h制氧机组各1套。6500m3/h制氧机组2005年开始建设,2006年10月投产;15000m3/h制氧机组2007年5月开始建设,2008年12月6日投产;10000m3/h制氧机组2007年5月开始建设,2009年11月投产。6500m3/h、10000m3/h和15000m3/h制氧机组均没有正规设计单位,6500m3/h、10000m3/h制氧机组制造单位和建设单位为河南开封东京空分设备厂,15000m3/h制氧机组制造单位和建设单位为河南开封开元空分设备厂。未办理“三同时”手续和经相关部门验收。
二、事故发生经过及救援情况
(一)事故发生经过。
2013年7月30日6时40分,新钢公司制氧厂乙班值班主任王增强接公司总调度员王胜南通知,氧气主管网压力低,约0.5Mpa。6时50分,丙班即将接班,王增强告诉丙班值班主任刘克让,调压间氧气气动薄膜调节阀存在故障,刘克让告诉王增强处理完调压间故障后再接班。于是王增强带领乙班电仪班长李明和3个空分班长刘欢、张振、刘鹏共5人一同去调压间处理故障。刘克让在主控室看到氧气压力显示为2.2Mpa,于是又安排本班空分班长王永亮、电仪班长韩江波去调压间协助乙班工作。7时1分,调压间突然发生爆炸着火。
(二)事故救援情况。
爆炸发生后,值班主任刘克让立即安排氧压工朱亚帅关停所有氧压机,刘克让将制氧设备供氧总阀关闭,并电话报告制氧厂厂长杨德喜。杨德喜从宿舍赶到调压站后,安排刘克让切断气源并组织工人佩戴空气呼吸器实施救援,同时电话报告新钢公司党总支书记陈俊杰及新钢医院院长陈炳建。
新钢公司总经理孟铁山、党总支书记陈俊杰、新钢集团(内部名称)工会主席王国常、新钢医院院长陈炳建赶到事故现场组织救援,先后从调压站内救出8名伤亡人员,由新钢医院院长陈炳建确认,事故造成4名工人当场死亡,3名工人重伤、1名工人受伤。事故当场死亡人员分别被送往霸州市高速停车场停尸房、霸州殡仪馆存放。3名重伤人员中1人被送往天津武警医学附属医院、2人被送往北京右安门医院救治,3名重伤人员经救治无效先后死亡。另一名受伤工人,目前在廊坊市管道局医院住院治疗。
三、事故瞒报经过和破坏伪造事故现场过程
(一)事故瞒报经过。
7月30日7时1分事故发生后,孟铁山、王国常、陈俊杰赶到事故现场组织清理现场,对尸体进行转移。伤亡人员转移结束后,孟铁山、王国常、陈俊杰在一起研究处理善后事宜。7月31日晚,在新钢集团董事长孟小强办公室,孟小强、孟铁山、王国常、陈俊杰共同研究如何统一口径,谎报事故真相,最终决定不上报事故情况。孟铁山、王国常、陈俊杰、杨德喜在省安全监管局、市政府及安全监管部门、公安部门调查询问时谎报事故伤亡情况。
(二)破坏伪造事故现场情况。
7月30日事故发生后,当日下午孟铁山电话通知新钢公司机动部部长魏立华,让其尽快抢修管道恢复生产,魏立华制订了管道抢修方案。7月31日上午,魏立华联系施工队进场开始进行管道抢修,至8月1日凌晨1时许抢修完毕。抢修完毕后制氧厂厂长杨德喜电话通知魏立华将事故现场换下来的管道、阀门运至新钢公司废料厂。
7月31日23时30分许,由文安县安全监管局、公安局组成的核查组到达新钢公司,找到陈俊杰向其询问了燃爆事故地点并让陈俊杰带领去现场。陈俊杰将他们带到制氧厂1号阀门站,指认一组五米左右长的管道即为爆炸事故发生的具体位置(后经调查证实此现场为伪造现场)。文安县核查组用警戒带将陈俊杰指认的现场警戒、保护、勘查,并照相固定。约40分钟后,省安全监管局、廊坊市政府核查组在文安县委、县政府主要领导陪同下,来到新钢公司核查燃爆事故情况,陈俊杰又将省市核查组带到伪造的事故现场。
(三)事故核查情况。
2013年7月31日18时许,接国家安全监管总局关于事故举报的核查通知后,省安全监管局会同廊坊市政府组成核查组于7月31日晚连夜赶赴现场调查事故相关情况。8月1日经核实,确认“7.30”事故造成7人死亡、1人受伤。事故发生后,新钢公司转移伤亡人员、破坏事故现场、伪造假现场蒙骗核查人员,是一起性质十分恶劣的瞒报事故。
四、企业停产情况
经调查组专家组对现场勘查,该公司安全生产隐患众多,短时间无法一一整改到位。为确保企业不发生次生事故,彻底排查事故隐患,由调查组研究决定,并经县政府同意,县安全监管局对该公司下达了停产决定。8月3日下午,调查组集体对省委、省政府领导批示进行了学习,并研究制定了具体落实措施。事故调查组专家组在制定停产方案基础上,从8月4日13时至8月5日凌晨6时,分别制定了分方案,组织专家与企业管理层对接沟通,到企业现场熟悉情况,完善方案,制定应急预案。连夜从市和其它县(市、区)安全监管局调集了应急救援力量、物资、装备,做好应急和后勤保障工作。刘宝玲局长、冯韶慧市长等主要领导始终工作在一线,靠前指挥,与事故调查组其他成员、专家技术人员,以及省、市、县、镇各级干部加班加点,履职尽责、坚守岗位,为实现8月5日早8时正式启动停产做好了各项准备工作。
8月5日早8时开始,按照制定的工作预案和时间节点,技术指导组、应急处置组、执行督导组、综合调度组、后勤保障组等五个工作组分别到达指定区域,按照指挥部和企业总调度室的要求,同步执行停产方案,经过近10个小时的连续工作,全厂炼钢、轧钢、镀锌、炼铁、铸铁、制氧等各工序分别平稳停产,整个过程衔接紧密、配合有力、进展顺利,没有出现任何失误,彻底避免了可能出现的由于氧压波动、回火引发的重特大生产安全事故。
为做好停产工作,事故调查组从当地抽调了公安、电力、卫生、消防、专业救援等各方面力量计120余人予以保障。调查组全体成员以严谨的科学态度,高度负责,恪尽职守,圆满完成了各项停产工作任务。
停产后,按照市委、市政府主要领导的指示精神,市、县两级政府继续组织安全监管、质监等部门和专家技术人员,对事故企业炼钢、炼铁、制氧、煤气、烧结等8个重点部位,开展“会诊式”隐患排查工作,累计排查出各类隐患和问题434处。隐患排查期间,事故调查组对重大安全隐患进行了现场督导检查。针对这些隐患,安全监管部门向事故企业下达了隐患限期整改指令书。
五、事故原因和性质
(一)直接原因。
现场作业人员未按《深度冷冻法生产氧气及相关气体安全技术规程》要求首先打开旁通管道手动截止阀,再关闭气动薄膜调节阀(气开式)两侧手动截止阀,便直接对气动薄膜调节阀进行带压操作,导致气动薄膜调节阀迅速打开,氧气瞬间流速过快,引起燃爆。
(二)间接原因。
1、新钢公司安全生产主体责任不落实,严重违规违章组织生产作业。
(1)设施设备巡检维护不到位。新钢公司制氧厂从2008年安装后至今,制氧厂主要设备一直未进行过大中修,气动薄膜调节阀未进行过定期保养,设备管理、巡检、维护不到位。
(2)设施设备未按国家标准要求设置防雷防静电防护措施。新钢公司制氧厂所有氧气管道仅设置了一处防雷、防静电接地点,不符合《深度冷冻法生产氧气及相关气体安全技术规程》要求。
(3)新钢公司片面追求经济效益,忽视安全生产工作,安全生产责任制、安全生产规章制度、设备操作规程不健全。
(4)安全生产隐患排查不力。制氧厂设备阀门出现故障及氧气输出管道气动薄膜调节阀前后压差过大,以前生产中出现过此类问题,制氧厂及新钢公司未引起足够重视。
(5)新钢公司对从业人员的安全生产教育培训不到位,岗位操作人员不具备必要的安全生产知识,未能熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,未能掌握本岗位的安全操作技能和工作岗位存在的危险因素和防范措施。
(6)未按照有关规定对重大危险源进行监控,未对存在的重大隐患进行排查整改消除。
2、地方政府监管部门履行安全监管职责不到位。
(1)新镇镇安全监管站工作人员对安全生产工作履行监督检查职责不到位;对新钢公司安全生产监督检查流于形式,未对新钢公司特殊岗位操作人员资质和工作情况进行检查,未认真督促企业安全隐患进行深入排查治理。
(2)新钢公司对安全生产执法检查拒不配合,导致文安县安全监管局对新钢公司安全生产监督检查不到位;重大危险源监控工作监管不力;督促指导辖区企业安全生产大检查和隐患排查治理工作不认真、不扎实。
(3)文安县质量技术监督局对新钢公司特种设备检验检测和登记手续及特种设备操作人员持证上岗情况监督检查工作不到位;未对新钢公司未履行特种设备检验检测报备登记手续和特种设备人员持证上岗情况进行查处。
3、地方政府安全生产监管职责落实不力。
(1)新镇镇人民政府对镇辖区企业安全生产工作监督检查工作不到位。对镇政府有关部门履行安全生产和属地监督管理职责的指导和监督检查不力;未按要求认真深入扎实地开展“安全生产大检查”工作,部署工作针对性不强,监督检查措施不得力;隐患排查治理工作不认真、不彻底,重大事故隐患和严重问题没有得到及时有效消除和解决。
(2)文安县人民政府对有关部门和地方政府的安全生产和特种设备监管工作监督检查不到位,对“安全生产大检查工作”和隐患排查治理工作要求不严、抓得不实;监督指导县属有关部门依法履行安全生产和特种设备监管职责不到位。
(三)事故性质。
这是一起因职工违章作业、设备缺陷造成的生产安全责任事故。
六、对事故有关责任人员和单位的处理建议
(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。
1、王增强,新钢公司制氧厂乙班带班主任。在处置调压站气动薄膜调节阀故障过程中,对现场危险因素估计不足,未按照操作规程违规操作,对事故发生负有直接责任。
2、李明,新钢公司制氧厂乙班仪表工。在对调压站气动薄膜调节阀维修过程中,未按照操作规程违规操作,对事故发生负有直接责任。
(二)司法机关已采取措施人员。
1、孟小强,新钢公司实际控制人、主要负责人。因涉嫌重大责任事故罪、不报、谎报安全事故罪已被刑事拘留。
2、孟铁山,预备党员,新钢公司总经理,负责公司全面工作。2013年8月2日,因涉嫌重大责任事故罪、不报、谎报安全事故罪被刑事拘留。
3、杨德喜,新钢公司制氧厂厂长,负责制氧厂全面工作。2013年8月2日,因涉嫌重大责任事故罪、不报、谎报安全事故罪被刑事拘留。
4、王国常,中共党员,新钢集团党委书记兼工会主席。2013年8月4日,因涉嫌不报、谎报安全事故罪被刑事拘留。
5、陈俊杰,中共党员,新钢公司党总支书记(纪委书记)。 2013年8月4日,因涉嫌不报、谎报安全事故罪被刑事拘留。
6、陈炳建,新钢医院院长,2013年8月10日,因涉嫌不报、谎报安全事故罪被刑事拘留。
以上6人建议由司法机关采取进一步措施。
(三)建议给予党政纪处分与组织处理责任人员。
1、刘法强,文安县政府副县长,分管安全监管、质监等工作。在安全监管、质监部门对新钢公司安全生产工作的监管上,存在部署不够到位、整改不够及时彻底等问题,负有重要领导责任。建议给予其诫勉谈话。
2、郭栋,文安县安全监管局党组书记、局长,负责安全监管局全面工作。县安全监管局对新钢公司履行安全生产法律法规的综合监管不到位,未能杜绝人员无证作业的违规问题,未能及时排除由教育监管不到位带来的事故隐患,郭栋作为县安全监管局局长,负有重要领导责任。建