一、事故经过
1989年8月12日，事故前锅炉参数为：主汽压9.6Mpa，负荷350t/h，汽温1号管为540摄氏度，2号管为535摄氏度，水位正常，两套制粉系统运行，2号制粉系统磨煤机入口负压10mmH2O,磨煤机出口63摄氏度，排粉机出口温度55摄氏度，15时左右，副司炉刘XX从外面进热控，开始对2号制粉系统进行倒风（关热风门、开冷风门），然后停给煤机，约过3min左右磨煤机停止，又过1min后将排粉机入口风门由全开关至50%，没有通知任何人就出去了，约过5min，即15时10分，12号炉2号制粉系统突然爆破，司炉发现爆破后立即停止2号排粉机，2号排粉机入口风门，令司水员关闭磨煤机入口风门。立即检查，磨煤机出口110摄氏度，爆燃产生的汽将制粉系统的25个防爆门冲破23个，磨煤机入口和细粉分离器入口水平段均有明火。爆破后，巴上接到副司炉刘XX电话，刘说：“我烧了”（爆破产生的一股汽流从磨煤机检查孔喷出，将正在该处平台站立的刘万忠烧伤）司炉听到这一情况后，立即派司水员下0m查看，班长也赶到热控室，司炉把爆破和有人烧伤情况汇报班长，班长立即跑下去，发现刘万忠在下部值班室蹲着，面部、胸部、四肢被煤粉喷黑，立刻报告值长，联系车队将刘送到佳木斯医学院附院治疗，经六天治疗抢救无效，因呼吸道烧伤引起呼吸衰竭，于8月18日15时30分死亡。
二、事故原因
（1）主要原因是煤质问题，经检查进煤情况，12日烧的煤中双鸭山矿长焰煤占30%以上，这种煤发热量及挥发分都较高，热风制粉极易产生爆炸。制粉系统爆破与烧长焰煤关系甚大。据统计，1986～1988年热风系统共爆24次。
（2）设备存在缺陷，一是制粉系统中细粉分享器入口在设计安装上有一水平段，其长度约2m，该处极易积存煤粉，产生自燃。二是磨煤机入口防腐衬板开焊，形成夹层积煤积粉，时间一长，在高温的作用下，就可发生自燃，遇一定浓度的煤粉即可引爆。这次爆破事故后，经检查这两处均有火源。
（3）由于刘XX工作经验不足，在2号制粉系统停止运行过程中抽粉不彻底，使制粉系统内留存一定数量的煤粉，由于排粉机还在运行，使煤粉悬浮在空气中，形成足够浓度的气粉混合物，遇有明火，产生了这次爆破。而副司炉刘XX这时正在磨煤机入口处检查，造成烧伤。
三、暴露出的问题
（1）新工人较多，存在素质低、自身防护能力差的现象。
（2）对有些隐患和不安全现象重视不够，过去12号炉2号制粉系统及其它炉的制粉系统曾多次发生爆破，虽经省局有关技术部门协助分析原因，并制定了防止制粉系统爆破和粉尘爆炸的措施，与锅炉分场签订了防止制粉系统爆破合同。但由于过去制粉系统爆破多发生在冬季，因此产生了麻痹大意思想。
（3）设备检修维护不及时，12号炉2号磨煤机入口短接衬板开焊翘起，形成夹层造成积粉，也是引起爆破的原因之一。
（4）设备在设计和安装上存在一定的问题，2号制粉系统细粉分离器入口管道有一水平段约2m长，经常有积粉和自燃现象，是造成制粉系统爆破的一个因素。
（5）运行管理工作相互联系不够，事故发生前，刘XX进行倒风、停给煤机、磨煤机等操作，虽然已通知了司炉，但进行这些操作的目的没有向司炉讲清楚，而且出去检查磨煤机入口时也没有向任何人打招呼，以至造成严重后果。
（6）煤质化验手段跟不上，当天来的煤，化验结果第二天才出来。由于目前煤炭比较紧张，来煤经常夹带部分长焰煤，此种煤发热量及挥发份较高，容易自燃。又因缺乏检验手段，无法判断进炉煤种，给司炉调整造成一定困难，增加了制粉系统爆破的机会。
四、防范措施
（1）认真执行防止制粉系统爆破的措施。加强设备的维护管理，及时消除制粉设备缺陷。在启动制粉设备前，必须仔细检查设备内外是否有积粉自燃现象，若发现有积粉自燃时，应予以清除后方可起动。
（2）要掌握煤质的变化，发现燃用挥发份高的煤时，要及时调整运行方式，适当降低磨煤机入口热风温度。尽量避免燃用双鸭山矿的长焰煤。
（3）制粉系统在运行中，如给煤机断煤，不能打开磨煤机入口检查孔检查，必须先处理断煤 ，待恢复正常后按《安规》有关规定进行检查。
（4）对制粉系统存在的设计问题进行改造。在细粉分离器入口水平段加装挡板，增加下部的风粉流速，解决设计上存在的不足。
（5）加强安全教育和技术培训，提高工作人员的业务水平，增强自身的安全防护能力。
（6）制粉系统停止前，一定要根据磨煤机电流表等表计，判断磨煤机内煤粉确已抽净，方能停止磨煤机，进行检查等项工作。在打开制粉系统检查时，需缓慢小心，站在门后并选择好退路。
（7）加强运行管理，严格执行工作联系制度。
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