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误把氧气当氮气使开关爆炸造成重大人身伤亡事故

2014-06-30   热度:   收藏   发表评论 0

  1988年4月28日,洛阳热电厂因错把氧气当成氮气使用,在进行给220KV高压断路器蓄气筒充气时,断路器突然爆炸,造成三人死亡、三人重伤、二人轻伤及工作间部分损坏的重大伤亡事故。

  一、事故经过

  4月28日上午9时,洛阳热电厂电气分场配电班副班长张×,带领本班工人韩×、孙×、郭×准备给新领的220KV空气断路器,充氮蓄气筒充氮气。9时30分接通充气管,开始充气。先启动压缩机加压,10时10分,充气装置的加压器突然爆炸,蓄压筒封头被炸开,压缩机内油着火。爆炸气浪将670㎡的工作间全部门窗打碎。爆炸粉快最远飞出室外40m。张、韩、孙三人当场被炸死,爆炸波及在附近从事其他工作的人员,造成三人重伤、二人轻伤。

  二、事故原因

  (1)事故后,对爆炸现场,加压器残片,蓄气筒内壁检查分析,加压器爆炸前有介质温度骤然升高的迹象。它使加压器内压力突然升高,而导致了加压器爆炸。又从现场着火的强烈程度看,加压器内充的不是氮气。经对原气瓶残气化验看,气瓶内装的是氧气。

  由于加压器是靠油泵驱动,在充气中抽蒸气进入加压器与氧气混合,在高压下导致爆燃。这是这次事故的直接原因。

  (2)对供气单位、厂物资科的调查结果如下:

  年初,物资科气库放氮气瓶不够用,仓库保管员任XX询问当过保管员的杨XX和仓库主任王XX,王先说可否用氧气瓶代替,杨说可以,过去也改过。王说要改也得经供气的洛阳拖拉机厂同意,由他们打压,并给气瓶改色。但王说完后没落实由谁负责去完成此项工作就不管了。

  1月8日,保管员任XX自作主张,安排两名民工将两个氧气瓶送到拖拉机厂供气站,并交待民工和供气站联系改装成氮气,并给气瓶改色。民工和供气站人员联系后,供气站表示同意,并收下气瓶。但这些只是口头联系,供气站没做记载。第二天保管员任XX又安排另外两名民工去取气瓶、交款。民工取回气瓶后,任发现气瓶仍然是兰色的,就问两民工怎么回事,民工说不知道,任也没多问,就将这两个气瓶放在氮气库中。

  1月20日,拖拉机厂转来收款单据上写两瓶氧气。任XX及及仓库主任王XX未做询问都签了字。其后任又自行让民工将这两个气瓶涂成黑色。3月20日电气配电班来领氮气,任将这两瓶所谓的氮气付出。实际上由于拖拉机厂供气站没有文字记录,就仍将电厂送的氧气瓶充上氧气送回电厂。

  三、暴露出的问题

  从事故调查看,该厂物资供应部门的物资管理存在漏洞,部分物资管理人员工作责任心不强,业务能力差,这是造成错把氧气当成氮气付出的主要原因。

  保管员任XX原来在食堂工作,对物资管理工作可以说没有什么经验,对自己的工作职权不慎了解,以致出现自作主张安排民工办理更换气瓶充气种别,并在发生疑问的时候不将问题查清,而更错误的是私自将气瓶改色。

  仓库主任王XX,虽对用氧气瓶改氮气瓶提出了要求,但不布置由谁负责去办,之后也没能检查过问,显然是一种不负责任的工作态度。反映出该厂物资科领导在对物资管理、人员管理、教育等工作上存在的漏洞。

  四、防范措施

  (1)做为企业领导应充分认识到,搞好物资供应是实现企业安全稳定生产的重要环节。应把生产物资的供应做为企业安全保障体系的一个主要部分加以确立。应建立从生产物资的采购、保管到发放全过程的质量保证体系。应明确物资部门各类人员的岗位责任制及工作标准。建立相应的监督考核机制。逐步实现物资管理的标准化,从而避免不合格物资流入生产各环节,造成错发物资的事件发生。

  (2)应注意物资部门人员的业务培训,使其适应物资管理的需要。特别是新调入的人员必须经过与其工作相一致的安全培训,岗位职责教育培训,并经考试合格后方可上岗工作。对个别不思进取,工作责任心不强,业务能力低下的人员应调离。

  (3)联系采购物资应由采购人员担任,严禁安排民工担任物资的采购及物资供应的联系工作。

  (4)各种易燃、易爆、有害气体气瓶的使用、保管,必须依照国家的有关专业规程规定进行,不得自行进行更换气体的改装,更不许自行修改气瓶的颜色。