2010年4月21日10时05分，北安热电有限公司#1炉#2制粉系统（钢球磨、中间储仓）发生爆破，#2磨煤机出、入口防爆门破裂。检修人员在未办理工作票、未经运行人员许可、未采取任何安全措施情况下对#2磨煤机出、入口防爆门进行更换。11时28分，制粉系统再次发生爆破，将正在工作的4名工作人员烧伤，其中1人抢救无效死亡。
经分析确认，这是一起违章作业、反事故措施执行不力导致的责任事故。暴露主要问题：一是规程制度执行不严。在发现磨煤机入口积粉自燃后，没有按照规程要求，采取大量压煤和压住回粉锁气器等措施。第一次制粉系统爆破后，没有按照反措要求消除火源，没有执行工作票制度擅自进行作业。二是防止制粉系统爆破的措施没有真正落实，制粉系统出现火情和爆破隐患时没有快速、有效的防控手段。三是人员培训不到位。有关制粉系统安全常识和案例培训不够，检修运行人员对制粉系统爆破特别是第二次爆破无防范意识，对防止煤粉自燃和爆破缺乏认知，对防止制粉系统爆破和爆破后处理规定和措施不清楚、不理解，对磨煤机内火情没有立即采取措施，对处于危险状况正在违章作业人员视而不见。
为吸取事故教训，防范类似事故再次发生，现提出如下要求：
一、加强员工培训和遵章守纪教育。要利用班组安全活动日学习本单位、电力系统以往发生的事故案例，解析案例中反事故措施，结合实际，查找存在问题，落实安全技术措施。要认真对本单位规章制度特别是“两票三制”等执行情况进行全面彻底的检查。对设备检修作业不办理工作票、违章指挥、违章作业等行为要坚决予以制止，加强教育，杜绝违章违纪现象发生。
二、认真落实制粉系统防爆反事故措施。要按照《集团公司重大事故预防措施》关于防止制粉系统爆破和粉尘爆破事故措施要求，结合现场工作实际，进一步完善细化安全措施。要加强入炉煤的煤质分析，煤质变化时要及早通知运行部门，采取专门应对措施，加强监视和巡查，发现异常，正确应对。燃用高挥发份煤种的，要特别完善制粉系统消防惰化安全措施，保持系统完备、快速、有效，要加强制粉系统冷热风挡板运行维护，保障挡（闸）板开关自如、严密，防止制粉系统在启停过程中爆破。
三、加强配煤掺烧管理。要认真落实集团公司《掺烧褐煤工作指导意见》（生[2008]65号）有关要求和磨煤机制粉系统安全技术标准，通过掺烧试验，结合掺烧煤种特性，确定各经济煤种掺烧比例，制定配煤掺烧运行规程和有关技术措施，对接卸、储存、输煤、制粉和燃烧调整等全过程工作提出操作要求。属中间储仓式制粉系统的，要特别加强磨煤机出口温度和粉仓温度的监视和控制，严格执行降粉定期工作，要对煤粉仓定期取样化验，指导掺烧配比，指导运行人员监视和调整。要加强对锅炉运行人员配煤掺烧技术措施培训，让运行人员熟悉配煤掺烧技术要求，落实措施。配煤掺烧初期，生产管理人员要跟班，进一步跟踪研究存在的问题，不断完善措施，确保措施完备。