一、事故基本情况
由浙江××船厂承建的56米超低温延绳1号钓船已进入中前部冻结舱发泡,涂泡沫胶水,盖钉船舱木板工艺阶段。2006年3月4日、5日(星期六、星期日)发泡作业施工单位浙江××防腐工程有限公司职工没有休息,在船舱内从事发泡、涂胶水作业。3月4日该船厂在船东的要求下,组织工人用使用丙烷气体的切割工具将冷藏舱内的一根钢管切除(在明火作业时未发生生产事故)。6日上午7时20分左右,该公司3名职工(谢××、余××、张××)同往常一样,到56米超低温延绳1号钓船冻结舱进行发泡作业,在同条船上作业的还有船体外包施工队2名工人在船尾部从事电焊作业。8时35分左右,船舱内可燃气体浓度超标,遇到明火闪爆,在舱内从事发泡作业的张××当场死亡,在冻结舱上方检查电焊接缝的邵××被爆炸气浪抛到空中坠地死亡,在冻结舱门外做辅助工的余××被炸成重伤,在甲板上从事拌料作业的谢××被炸成轻伤,冻结舱和冷藏舱损坏严重,冻结舱严重变形。
二、事故原因分析
根据国家化学建材质量监督检验中心检测报告检测结果,发泡作业用的雷盾泡沫胶闪点为15℃;经浙江省化工产品质量检验站有限公司检测雷盾泡沫胶属危险化学品第三类易燃液体。
(一)、事故的直接原因是:
1、冷藏船舱内涂胶水作业后泡沫胶水气体挥发,以及其它可燃气体泄漏至冷藏、速冻船舱内,舱内可燃气体浓度超标,在没有采取有效通风、测爆等安全防范措施的情况下,冒险作业,违反安全操作规定。
2 、对泡沫胶水性能指标不熟悉,进入舱内的照明工具、电器设备没有进行防爆技术处理,盲目施工作业。
(二)、事故的间接原因是:
1、浙江××防腐工程有限公司未按规定对从业人员进行安全教育和培训;如实向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。
2、浙江××防腐工程有限公司项目承包人未建立、健全危险化学品使用的安全管理规章制度,保证危险化学品的安全使用和管理;未督促、检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。
3、浙江××船厂未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志;未与承包单位签订专门的安全生产管理协议;未在承包合同中明确各自的安全生产管理职责。
4、浙江××船厂造船分厂主要负责人未健全本单位安全生产责任责任制;未督促、检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。
5、浙江××船厂56米超低温延绳1号钓船监造师对使用危险化学品屡次违章作业熟视无睹,不加制止;没有按船厂制定的安全操作规程,采取有效措施预防安全事故的发生。
三、事故责任分析及处理意见
综上所述,浙江××船厂56米超低温延绳1号钓船“3.6”爆燃事故为一起安全生产责任事故。
1、浙江××防腐工程有限公司项目承包人未建立、健全危险化学品使用的安全管理规章制度,保证危险化学品的安全使用和管理;未督促、检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。违反了《安全生产法》第三十二条第二款、《危险化学品安全管理条例》第十五条、第十六条规定,对事故的发生负有直接责任。建议安全生产监督管理部门予以行政处罚。
2、浙江××船厂造船分厂主要负责人未健全本单位安全生产责任责任制;未督促、检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,违反了《安全生产法》第十七条第(四)项的有关规定,对事故的发生负有直接责任。建议安全生产监督管理部门予以行政处罚,建议该厂按照厂纪厂规予以行政处分。
3、浙江××船厂56米超低温延绳1号钓船监造师对使用危险化学品屡次违章作业熟视无睹,不加制止;没有按照本厂制定的安全操作规程,采取有效措施预防安全事故的发生,对事故的发生负有主要责任,违反了《安全生产法》第九十条规定。建议安全生产监督管理部门予以行政处罚。
4、浙江××船厂法人代表未督促、检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有领导责任,建议安全生产监督管理部门对该厂法人代表予以行政处罚,建议该厂主管部门予以行政处分。
四、安全防范措施
浙江××防腐工程有限公司、浙江××船厂要以这次事故为教训,举一反三,加大安全生产管理,杜绝类似事故的再次发生。
1、浙江××防腐工程有限公司要切实负起安全生产第一责的责任,加强对施工队伍的安全生产的管理,落实安全生产管理责任制。
2、浙江××防腐工程有限公司要以这次事故为教训,加强对职工安全教育培训,完善内部管理制度,加强施工现场安全管理,防止类似事故的再次发生。
3、浙江××船厂要切实负起安全生产第一责任人的责任,要进行一次内部安全生产大检查,制定切实可行的安全生产方案、措施,堵塞安全生产漏洞。
4、浙江××船厂要加强对外来施工队的职工安全教育培训和安全生产的管理工作,从工人的安全意识、知识、技能上入手,做好安全生产的基础工作,防止安全生产事故的发生。