2009年1月1日15时30分，德州合力科润化工有限公司乙腈装置固定床反应器发生爆炸，爆炸喷出的高温熔盐致使现场的20名工人中1人当场死亡、13人受伤。17时，另一个固定床反应器发生第二次爆炸，此次爆炸无人员伤亡。至17时30分，因伤情严重,医院抢救无效又有4名伤员相继死亡，本次爆炸事故共造成5人死亡、1人重伤、8人轻伤。
一、事故发生经过和事故救援情况
2008年12月20日，合力公司在乙腈装置安装未完成的情况下，进行设备调试，对热媒体熔盐进行加温熔化。12月31日，开始将熔盐输送至固定床反应器的熔盐加热系统，11点左右，循环加温达到220-230度，熔盐槽的两个排气口冒出灰色烟雾，而后冒出火焰，现场人员立即使用蒸汽将火扑灭。2009年1月1日，调试熔盐炉与工艺系统相连接的固定床反应器。至17时30分，固定床反应器的熔盐加热系统升温至280摄氏度时，熔盐槽两个排气口又冒出黄烟，继而冒出灰烟，紧接着发生了爆炸。事故发生后，合力公司在董事长孙希强的指挥下立即展开自救，并拨打120呼救，同时向武城县安监局、环保局、公安局等相关部门报告。接到报告后，武城县委、县政府和相关部门的主要领导和分管领导迅速赶到现场，立即成立了事故救援领导小组，并立即启动了危险化学品突发事件应急预案。
17时，另一个固定床反应器再次出现冒出黄烟，继而冒出灰烟，并发出刺耳的响声，发生第二次爆炸，由于采取了隔离防范应对措施，此次爆炸无人员伤亡。
二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）伤亡情况：5人死亡、1人重伤、8人轻伤（名单见附3）
（二）直接经济损失：160万元
（三）事故类型：爆炸事故
（四）事故级别：较大事故
三、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的原因
1、事故发生的直接原因
合力公司安全生产资金投入不足，在乙腈装置使用的四台固定床反应器是从武城县康达化工有限公司（以下简称康达公司）购买的未清洗干净的二手设备，由于其壳程存有积碳和油垢，使熔盐在高温下加速分解，是发生爆炸事故的直接原因。发生爆炸的两台固定床反应器均为二手设备，原用于生产甲基异丙基酮，壳程热媒为350#导热油，虽然合力公司进行了常规清洗，但常规的化学清洗（清洗剂、碱液、清水清洗）方法难以将壳程结存的油垢和积碳洗净。合力公司所用热媒熔盐的主要成分为硝酸钾、硝酸钠和亚硝酸钠。其中硝酸钾和硝酸钠是强氧化剂，亚硝酸钠是还原剂。由于硝酸盐受热易分解为亚硝酸盐和氧气，亚硝酸盐和氧气反应生成硝酸盐，所以亚硝酸钠在熔盐中具有抑制硝酸钠和硝酸钾分解的作用。固定床反应器中存在的积碳或其他有机物受热分解产生还原性较强的单质碳，硝酸盐分解产生的氧气在高温下首先与碳反应，使亚硝酸盐对硝酸盐分解的抑制作用丧失，并且氧气与碳的放热反应促进了硝酸盐的分解，致使反应速度逐渐加快，进而产生化学爆炸。
2、事故发生的间接原因
（1）设备选择的失误是造成这次事故的重要原因之一。合力公司乙腈装置使用的固定床反应器是不符合技术要求的设备，一是由于导热油与熔盐作为热媒对温度要求有极大差别，所以对钢材材质选用上有明显不同，二是熔盐在高温条件下严禁接触有机物，合力公司没有针对这两点要求对该设备进行科学分析和严格的技术鉴定。
（2）安全管理不到位也是导致这次事故的重要原因之一。合力公司将熔盐输送至固定床反应器的熔盐加热系统，12月31日，升温至220-230度时起火，按常规熔盐作为热媒自身不会起火，但事故苗头出现后，该企业没有引起高度重视，更没有停止运行，迅速撤人，没有认真分析起火原因，盲目继续调试，丧失了防止爆炸事故发生的重要时机。
另该企业在安监部门未作出设立审查意见前，乙腈生产项目已违规自行开始安装；试生产前，没有制定试生产方案，更没有履行备案手续，擅自违规试车；没有建立、健全本单位安全生产责任制；安全管理人员无证上岗；没有对新上乙腈生产项目的作业人员进行专门的安全培训。
（3）施工管理不到位是导致这次事故发生的原因之一。乙腈生产项目安装施工队伍是德州市顺华电气焊安装队，该企业没有任何施工资质，安装的设备、管道、支撑等，质量低劣。
（4）现场管理混乱是这次事故造成较多人员伤亡的原因之一。事故发生前，乙腈生产装置安装作业尚未结束，企业违规对导热系统进行调试，违规调试和安装同步进行，造成现场共有20人（包括企业和项目负责人、操作工、电工、安装人员）在狭小的二层平台上多工种混合交叉作业。
（5）政府有关部门监督管理责任履行不到位，也是导致事故发生的原因之一。合力公司新建的乙腈生产项目，在办理立项审批、施工许可、环境影响评价、特种设备验收、试生产备案手续未达到规定要求的情况下，擅自开工建设，并对固定床反应器的熔盐加热系统违规进行调试，有关部门履行职责不到位，未能及时发现、制止。
（二）事故性质
本次事故是一起生产安全责任事故。
四、处理建议
（一）对责任人员的处理
1．张某，男，合力公司总经理。履行企业安全生产主要负责人的职责，在建立、健全本单位安全生产责任制和督促、检查本单位安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患方面履行安全生产主要负责人职责不到位，导致本次事故的发生，应负主要领导责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移交司法机关依法处理。
2．耿某，男，合力公司乙腈分厂厂长，乙腈项目负责人。没有按照乙腈生产装置的工艺要求选购设备，也没有对二手固定床反应器进行有效的清洗，使用了无资质的安装队伍，项目现场管理混乱，安装和调试同步进行；而且对12月31日起火这一事故苗头没有引起高度重视，没有停止调试，没有认真分析起火原因，没有迅速撤人，也没有采取任何整改防范措施，在本次事故中应负直接领导责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移交司法机关依法处理。
3．孙某，男，合力公司董事长，法人代表，中共党员，县人大代表，作为合力公司的实际投资人，为了节省投资，本次爆炸的固定床反应器是从康达公司购进的不符合要求的二手设备，未能保证合力公司安全生产资金投入的有效实施，违反了《安全生产法》第十七条第三项的规定，最终导致本次事故的发生，应负重要领导责任，根据《安全生产法》第八十条的规定，建议对其处6万元的罚款；根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予留党察看处分；根据《人民代表大会代表法》第四十条、四十一条的相关规定，建议终止其县人大代表资格。
4．常某，男，合力公司副总经理，负责乙腈生产项目的技术工作。在乙腈生产项目试车中，对12月31日起火这一事故苗头没有进行技术分析，查找起火原因，采取有效措施，违反了《安全生产法》第五十一条的规定，在本次事故中应负直接责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议给予警告，并处0.8万元罚款。
5．李某，男，合力公司乙腈分厂副厂长，中共党员，负责乙腈生产项目的安全、设备管理工作。履行安全生产管理职责不到位，两台固定床反应器不符合工艺要求，清洗过程简单，没有针对新上乙腈项目组织专门的安全培训、且自身没有取得安全管理人员资格证书从事安全管理工作，违反了《安全生产法》第二十条、二十二条的规定，在本次事故中应负重要领导责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议给予警告，并处0.8万元罚款，根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内严重警告处分。
6．张延杰，男，德州市顺华电气焊安装队队长。没有取得建筑安装资质进行了乙腈生产装置的安装，违反了《建设工程质量管理条例》第二十五条的规定，在本次事故中应负重要责任，但鉴于此人已经在事故中死亡，不再追究其责任。
7．任某，男，武城县经委主任。没有认真履行监督管理职责，合力公司乙腈生产项目在未立项审批（备案）的情况下，擅自开工建设，经委未能及时发现和制止，从而造成较大生产安全责任事故，负重要领导责任，建议给予行政警告处分。
8．周某，男，武城县建委主任。没有认真履行监督管理职责，合力公司乙腈生产项目的燃煤熔盐炉锅炉房在未颁发《施工许可证》的情况下，擅自开工建设，建委未能及时发现和制止，从而造成较大生产安全责任事故，负重要领导责任，建议给予行政警告处分。
9．宗某，男，武城县环保局局长。没有认真履行监督管理职责，监督检查不到位，致使该企业在没有通过环评审批手续的情况下，擅自开始调试，造成较大生产安全责任事故，应负重要领导责任，建议给予行政警告处分。
10．郎某，男，武城县质量技术监督局局长。没有认真履行监督管理职责，监督管理工作不到位，致使该企业安装的特种设备熔盐炉（有机热载体炉）在没有验收的情况下，擅自调试，对此现象未能有效制止，造成较大生产安全责任事故，应负重要领导责任，建议给予行政警告处分。
11．林某，男，武城县安监局局长。没有认真履行监督管理职责，监督检查不到位，致使该企业在没有进行试生产方案备案的情况下，擅自开始调试，从而造成较大生产安全责任事故，负重要领导责任，建议给予行政警告处分。
12．孙某，男，武城县广运办事处主任。没有认真履行行政监管职责，对所辖合力公司管理工作不到位，从而造成较大生产安全责任事故，负重要领导责任，建议给予行政警告处分。
（二）对责任单位的处理
1．合力公司“1.1”爆炸事故共造成5人死亡，1人重伤，8人轻伤，根据《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条的规定，建议给予合力公司29万元的行政处罚。
2．德州市顺华电气焊安装队没有任何施工资质，非法从事乙腈装置的安装，违反了《建设工程质量管理条例》第二十五条的规定，根据《建设工程质量管理条例》第六十条第二款的规定，建议取缔该安装队。鉴于该安装队队长及主要成员已在本次事故中死亡，且安装队未取得工程款，免于经济处罚。
（三）武城县委、县政府履行安全生产领导、监管职责不到位，致使本辖区内发生较大生产安全责任事故，造成人民生命财产和经济发展较大损失，向市委、市政府写出检查，并在全市通报批评。
五、事故防范和整改措施
这起事故的发生，对职工的生命安全造成了严重的损害，对企业的生产经营造成了重大影响，并直接影响了全市安全生产形势的稳定，其性质是严重的，教训是深刻的。武城县委、县政府和企业要认真吸取这次事故教训，采取各种措施，严防安全事故的发生。
（一）企业要吸取教训，扎实做好整改
1、取缔合力公司乙腈生产项目，要立即停止合力公司乙腈生产项目继续建设工作，全面拆除乙腈生产项目设备、管线、仪表、电器并确保拆除过程有序安全。
2、要认真吸取事故教训，痛定思痛，举一反三，合力公司应停产，彻底排查事故隐患，对存在的事故隐患要进行整改。
3、要认真贯彻落实“安全生产责任落实年”的精神，结合企业实际，全面落实安全生产责任制，建立健全完善各项规章制度并严格执行，细化操作规程，严防违章作业、违章指挥、违反劳动纪律的现象发生。坚决做到有问题不开车，有隐患不开车，未经验收不开车。
（二）有关部门要严格履行职责，狠抓监管
1、认真履行职责，加强对化工建设项目试车、试生产环节的安全监督和管理。新项目试车、试生产阶段是安全生产事故多发环节，各级安监、质监、公安（消防）等部门要认真贯彻执行《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（国家安监总局令第8号）的规定，加强对化工建设项目试车、试生产环节的安全监管，指导、监督企业落实试生产前和试生产过程中的各项安全措施，认真检查企业试生产的安全条件和防范措施。发现不具备试生产条件、安全措施无保障的，一律禁止试车、试生产或责令停止使用，确保试车、试生产环节的安全。
2、各有关部门立即组织隐患排查，坚决杜绝使用导热油等有机物作为热媒质的设备，通过简单的化学清洗直接改为熔盐加热设备的做法。质检部门应严格按照国家有关标准和法规要求，加强对盛装危险化学品的常压容器制造质量监管。
（三）武城县委、县政府要加强领导，强化监管
武城县委、县政府要按照省委17号文件和市委7号文件的要求，着力构建“党委领导、政府监管、行业管理、企业负责、社会监督”的安全生产格局，进一步加强对安全生产工作的领导，强化监管力量，完善安全生产监督管理体系，加大对政府有关部门和企业的督查力度。对发现的问题要跟踪督查，一抓到底，不留死角，确保一方平安。