2013年1月3日1时30分，河北盛华化工有限公司望山产业区氯碱厂乙炔工段5号发生器维修作业现场，发生一起气体爆炸事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失80万元。依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，按照市政府领导批示，1月3日市安监局牵头与市总工会、市公安局组成事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加。通过勘查现场、查阅资料、询问当事人等方式对事故进行了全面调查。查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，并对事故责任者提出了处理建议。现将调查情况报告如下：
一、事故单位概况及死者情况
河北盛华化工有限公司（以下简称盛华公司）隶属中国化工集团公司下属的中国昊华化工（集团）总公司，位于张家口市宣化县大仓盖镇梅家营村。公司设生产运行、质量环保、安全等12个处（室）和工程研究院。下设氯碱厂、电仪厂、热电一分厂、热电二分厂、新材料分厂、电石厂六个生产厂和安装公司。氯碱厂下设乙炔、氯乙烯、聚合、盐水、电解、合成、蒸发、液氯、公用工程等9个工段，共有员工255人。盛华搬迁项目（一期工程）于2012年11月7日开始试生产。
2010年11月4日，河北盛华化工有限公司与安徽省工力机械设备有限公司签订了皮带机销售合同及技术协议书，明确约定设备整机质量保证期壹年，其中皮带质保叁年，皮带生产厂家为青岛橡六。2012年5-6月，皮带发至河北盛华化工有限公司，生产厂家为陕西橡六。
死者情况：
李仁智，男，26岁，身份证号（略），张家口市万全县人，盛华公司氯碱厂厂长助理。
二、事故发生经过及抢救情况
2013年1月2日22时40分，盛华公司氯碱厂乙炔工段交接班时，中班的人员交待说5号乙炔发生器下料不畅。1月3日零点，加料工王宝民给5号乙炔发生器称重料斗加料。发生工孙剑萍、杨惠玲下料操作时发现称重料斗内的料下不去，随即将此情况报告了班长赵志刚。赵志刚去5号乙炔发生器现场进行检查，通过敲击震动的方法未果。赵将此情况向氯碱厂厂长助理（带班厂长）李仁智进行了报告。李仁智到达现场后和赵志刚一起打开称重料斗与上料斗间的检查孔，发现有一块大倾角皮带横隔板（400*230*143）卡在称重料斗下部蝶阀部位，由于处理不慎，皮带横隔板和电石一同掉入了上料斗。2人封好检查孔，关闭了称重料斗下部蝶阀及5号乙炔发生器的正、逆水封，赵志刚将下料斗氮气置换的阀门打开，对下料斗进行氮气置换，之后2人到DCS控制室进一步商议处理方案。40分钟后， 2人又来到了5号发生器现场，赵志刚关闭了下料斗氮气置换的阀门，2人开始拆上、下料斗间的检查孔盖板,打开检查孔盖后，为防止皮带隔板再掉进下料斗，2人又找来了扁钢和木棍架在蝶阀下部。李仁智通过对讲机指挥控制室的发生工孙剑萍、杨惠玲将上、下料斗间的蹀阀快速开闭了2次，部分电石落下，皮带横隔板仍未取出。1时30分左右，李仁智指挥控制室第3次打开碟阀后，李仁智手扶架在蝶阀下部的扁钢和木棍，赵志刚开始用铁质撬棍捅料。期间又有部分电石掉进了下料斗，发生化学反应，产生乙炔气体并与空气混合，赵志刚用撬棍继续捅的时候产生火花发生爆炸。爆炸产生的冲击波将李仁智推倒，李仁智头部重重磕在钢板平台上，后脑勺大量出血。赵志刚左脸部被烧伤。赵用对讲机通知了DCS操控室当班工人，当班工人迅速报告了厂调度沈建春，沈建春电话通知了相关领导后和保卫安伟、尹堃赶到现场，并与已赶到的值班厂长沈自强、控制室刘永强一起组织救援，将李仁智从三楼平台抬到地面，和赵志刚一起送往251医院抢救，李仁智经抢救无效死亡。事故发生后，盛华公司及时向市安监局报告了事故情况。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
维修作业时，掉入下料斗的部分电石发生反应，产生乙炔等气体与空气混合，达到爆炸极限，遇火花发生爆炸，是本起事故的直接原因。
（二）间接原因
1、违章指挥、违规操作。维修作业时，未在下料斗下部伸缩节处加装盲板，未将下料斗与发生器完全隔开；使用铁质撬棍作业；使用非防爆对讲机。
2、巡查工责任心不强。破碎工序皮带巡查工没有认真履行职责，没有及时发现和分拣出皮带机掉下的横隔板。
3、安全培训教育不到位。职工安全知识匮乏，对危险作业的危险性认识不足，安全意识淡薄。
4、设备设计不够严密。乙炔发生器称重料斗进料口未设计安装蓖子，导致皮带横隔板掉进称重料斗，发生堵塞。
5、大倾角皮带输送机（A81004A/B）在质保期内试运行过程中，横隔板发生脱落，掉在供料平皮带上，后又掉进5号乙炔发生器称重料斗。
6、操作规程不完善。在处理发生器堵塞故障时，应将发生器中的渣水排空并置换合格后，才能进行维修作业。
（三）事故性质
根据事故原因分析，调查组认为这是一起由于违章指挥、违规操作，安全管理不到位引起的生产安全责任事故。
四、对事故责任人及事故单位的处理建议
（一）对事故责任人的处理建议
1、李仁智，盛华公司氯碱厂厂长助理。违章指挥、违章作业。在未将下料斗与发生器完全隔开的情况下，使用铁质撬棍作业，并使用非防爆对讲机。对本起事故负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其责任。
2、赵志刚，盛华公司氯碱厂乙炔工段班长。安全意识淡薄，违章作业，对本起事故负一定责任。鉴于本人在本起事故中身体健康受到严重伤害，建议盛华公司免于行政处分。
3、刘颖，盛华公司氯碱厂乙炔工段段长。履职不力，班组安全教育不到位，对本起事故负一定责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议盛华公司给予记大过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
4、周亚雄，盛华公司氯碱厂副厂长，分管生产（安全）工作。对职工未严格执行安全生产相关管理制度、操作规程以及安全教育不到位情况失察，对本起事故负领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议盛华公司给予记过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
5、俞飞，盛华公司氯碱厂厂长，作为氯碱厂安全生产第一责任人，履行安全管理职责不到位，对本起事故负领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议盛华公司给予记过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
6、郑福，盛华公司安全处长，负责公司安全生产管理工作。危险区域作业许可审批制度不健全，安全操作规程不完善，安全教育培训不到位，外包作业安全管理不严格，对本起事故负管理责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议盛华公司给予记过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
7、张兰平，盛华公司总经理助理，分管盛华公司新厂区安全生产工作。履职不力，对本起事故负领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议盛华公司给予警告处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
8、刘文献，盛华公司总经理，作为盛华公司主要负责人，没有认真履行安全生产管理职责，对本起事故负领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议中国昊华化工（集团）总公司给予警告处分。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，由张家口市安监局对其本人处上年收入30%的罚款。
（二）对事故单位的处理建议
盛华公司没有认真落实安全生产责任制、安全生产管理制度和安全生产操作规程，职工安全培训教育不到位，对本起事故负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，由张家口市安监局对盛华公司罚款13万元。
五、事故防范和整改措施
（一）盛华公司要认真吸取本起事故教训，举一反三，在全公司开展一次彻底的安全生产大检查，保障安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施切实落到实处，消除事故隐患，杜绝类似事故，防止其他事故，确保安全生产。
（二）盛华公司要加强设备设施安全管理。进入乙炔危险区域人员要配备便携式报警器和防爆对讲机。强化对工艺、设备的安全检查，对存在的不合理因素予以整改和完善。改造乙炔发生器称重料斗，加装适当间距的篦子，防止杂物进入发生器。
（三）盛华公司要进一步加强安全教育与培训，增强目的性、针对性、实效性，牢固树立“安全第一”的理念，认真开展反“违章指挥、违章作业、违反劳动纪律”活动，增强广大员工的安全意识和遵章守纪的自觉性。
（四）盛华公司要进一步加强危险作业安全管理，加大危险岗位人员执行安全制度、规程的检查督导力度。建立健全危险区域作业许可审批制度，危险性作业要制定切实可行的方案并严格执行，监督作业人员严格落实到位，确保作业安全。
（五）盛华公司要进一步加强外包作业单位、人员的管理，及时签定安全协议，明确安全职责，监督其严格落实。严把设备采购关，确保采购设备质量，避免类似问题再次发生。