一、事故情况
2011年4月13日上午11点40分左右，山东科源制药有限公司综合车间一楼单硝工段单硝母液蒸酯釜发生爆炸事故，造成2人死亡，3人轻伤，直接经济损失约973万元。
二、单位概况
山东科源制药有限公司，地址：山东商河经济开发区科源街10号。法人代表：申英明，注册资本1000万元。该公司成立于2003年底，占地面积245亩，其中建筑面积15000平方米。现有职工340人，主要产品为：格列齐特、二甲双胍、单硝酸异山梨酯（以下简称单硝）。年产量260-280吨，年产值1.2亿元。
三、事故经过
2011年4月13日上午9点左右，山东科源制药有限公司综合车间副主任兼单硝工段长李汉斌，查知上一班（昝云忠、贾宏伟）蒸馏回收的单硝母液未出现结晶，征得车间主任于治见同意后，在一楼开始单硝母液重新蒸馏工作。他让二楼单硝精制岗位副操作手李心星帮忙把离心机旁未结晶的母液抽进蒸酯釜，又让李心星去找一根带法兰的弯管，并借来扳手，将蒸酯釜气相出口管线第二个冷凝器（冰盐水冷凝器）下端真空出料管在视杯下端断开，和李心星两人一起将一根PVC管安装在断开真空管线的接口上，PVC管下端直接通到50kg的桶里（改变了蒸馏状态，使操作规程规定的“减压蒸馏”变为“常压蒸馏”）。两人接好PVC管后开始对釜里的母液进行蒸馏，开始时间为9点30分左右。蒸馏开始后，李心星在该岗位操作平台打扫卫生，李汉斌去一楼异氟烷工段参加公司综合部组织的技术工人等级考核。李心星打扫完卫生后，不知李汉斌干什么去了，便留在一楼操作平台观察蒸酯釜。直到10点50分左右，李心星观察釜内温度已到60℃，看了看釜体里面的料，发现“结晶还不完全”，由于平时这个时间是李心星要与二楼单硝精制主操手昝云刚交接倒班吃饭时间，于是将蒸汽阀关小了些后去了二楼。11点05分，李心星到一楼上厕所时又到蒸酯釜处发现釜内温度已达到80℃，便关闭了蒸酯釜上的蒸汽阀，于11点15分回到二楼岗位。11点35分左右，在一楼异氟烷工段的考试基本结束，此时一楼车间有7人，均在异氟烷的操作平台上，其中考试人员4名（李汉斌、杜贺勇、李延刚、邢辉），操作人员3名（庞彬彬、吕兴华、廉永元）。11点39分左右，4名考试人员陆续走下操作平台，此时他们听到由弱到强的气体喷出声，李汉斌马上向蒸酯釜看去，并箭步奔向蒸酯釜，11点40分左右，此蒸酯釜发生爆炸。事故造成李汉斌、李延刚两人死亡，3人轻伤。
四、事故原因
（一）直接原因
综合车间车间副主任兼单硝工段长李汉斌（分管技术、质量）在未分析被重蒸单硝母液没有结晶原因的情况下进行重新蒸馏，并擅自改变蒸馏工艺，将真空断开，使蒸馏工艺由工艺规程规定的“减压蒸馏”变为“常压蒸馏”，改变了原工艺流程，使操作失去了科学的技术参数依据，只能在“大约”和“估摸”的意识下进行无章操作；发生事故前无人职守，因“三违现象”致使设备失控，单硝母液回收蒸酯釜升温过高，釜内硝基化合物分解发生爆炸。
（二）间接原因
操作工李心星业务能力欠缺，操作当中对釜内状态要求不清楚，对工艺操作要求的各技术参数不清楚，发现问题后未能妥善处置，未及时向上级报告，在事故发生前又因故离开岗位，使设备处于无人看守状态；企业对职工的安全教育培训不到位，使一线工人安全意识淡薄，不具备必要的安全生产知识，对本岗位的安全技术参数和操作规范不熟悉；企业安全管理不严格，安全生产责任制、安全生产管理制度落实不到位。