一、事故概况及经过
1990年9月19日，牡丹江制油厂一台仅使用18天的WNL4—1．25—AⅢ型锅炉在运行中发生爆炸，两名司炉正严重烫伤先后死亡，造成全厂停产。
锅炉爆炸后，前管板扳边与炉胆对接处的上部及炉胆上部钢板呈蓝色，炉胆沿整个长度严重压溃变形，且将炉排压弯，在前管板扳边与炉胆对接处的上部焊缝撕开长达950毫米，宽280毫米的口子，第二回程部分烟管上有少量的水垢脱落，数根烟管变形，后管板有轻微变形，两根烟管从后管板上拉脱。
二、事故原因分析
1．管理混乱，锅炉严重缺水，导致炉胆压溃变形。
2．制造质量存在严重问题，前管板与炉胆对接的环缝严重未焊透。
三、防止此类事故的措施
1．加强使用管理，建立健全必要的规章制度，并贯彻执行；
2．制造单位要严格把住制造质量关，特别是焊接质量关。