一、事故概况及经过
1989年8月20日晚，沈阳乳阳厂一台SZL6—1.27型锅炉由司炉代班长宋某指挥烧锅炉,锅炉压力为0.64兆帕，水位正常。锅炉运行至24时后, 司护工擅自倒小班。锅炉运行至凌晨2时许，一名司炉发现炉门向外窜火，炉墙鼓包，铁皮张开，墙灰脱落，并发现炉膛后部有一条雾带。大约3时多有两条雾带，声音较大。在这种情况下，司炉工请示班长决定停炉，停炉时的时间为3时30分。
停炉检查发现29根水冷壁顶棚管有明显变形，其中有两根已塌落，其它变形为140—200毫米，对其中六根进行割管检验，有三根局部堵塞，堵塞最大长度约300毫米，最短150毫米，炉右侧水冷壁管向外凸出最大尺寸为70毫米。锅筒水垢l—2毫米，对流管束有水垢1—2毫米，下集箱排污阀已锈死，表面排污设备、高低水位报誓及连续上水装置均未投入使用。
二、事故原因分析
1．锅炉房管理混乱，规章制度不健全。该厂司炉工有12人，其中只有3人是固定工，其余都临时工，司炉工责任不清，纪律性差，擅自倒小班，无人过问。
2．锅炉水质不好，造成结垢堵管。该锅炉配有钠离子交换罐，但化验员未经培训，不懂操作技术要求，水质化验指标超过国家标准, 软化水管理无规章制度。
3．安全装置不灵、不全。高低水位报警装置因调试不灵而被拆除，自动上水装置坏了也长期未修，连续上水改为人工上水后发生了缺水。