一、事故概况及经过
1988年12月4日8时47分，黑龙省双鸭山市包装制品厂，一台KzL2—0．78型锅炉发生爆炸，死亡5人，重伤1人。轻伤8人，直接经济损失120000元。
该锅炉系佳木斯锅炉制造厂1987年3月出厂的产品；1987年7月安装完毕，同年10月投入运行使用。根据生产工艺的要求，锅炉运行压力为0．69兆帕。
事故当日6时40分至7时，由于锅炉出口处的蒸汽压力约为0．39兆帕，不能满足生产间用汽要求，生产车间停止生产，夜班司炉工将分汽缸的主汽阀关闭，停止了炉排转动，关闭了鼓风机，使锅炉处于压火状态。7时50分左右，白班司炉工接班，为了尽快向车间送汽，未进行接班检查，就盲目启动锅炉，加大燃烧。8时30分左右，白班司炉工发现水位表看不见水位，问即将下班的夜班司炉工，夜班司炉工说锅炉压火时已上满水。为了判断锅炉是满水还是缺水，白班司炉工去开排污阀放水，但打不开排污阀，换另外一人也未打开。司炉班班长来后用管扳子套在排污阀的扳手上准备打开排污阀时，此时一声巨响，锅炉发生了爆炸。锅炉爆炸后大量的饱和水迅速膨胀所释放的能量，将锅炉设备彻底摧毁。四根直径133的下降管已从锅筒、集箱拔脱飞出，最远达60一70米；60根水冷壁管已从集箱全部拔脱，其中37根已从锅筒也拔脱飞走；5根后棚管已从管板、后集箱拔脱飞出；锅筒向前冲出5米撞到壁墙，从后向上向前翻转了180度，形成筒体底部朝天，炉排和底座也向前移动2米多。经现场检查，在锅筒下部排污管附近及底部前端有小面积向外凸出。
后管板管群上方平板部分，四根短杆斜拉撑从管板焊口处全部拉脱，着管群最上一排管孔处以及管板边起点全部撕开，此块平板飞出125米远，插入冻土地内400毫米；后管板管群下方乎板部分，两根短杆斜拉撑与管板拉脱，同时平板向外凸出900×350×30毫米。
前管板管群上方乎板部分，两根短杆斜拉撑与管板拉脱，平板向外凸出600×350×10毫米，靠近管板扳边附近有向内凹变形60×86×20毫米；前烟箱被砸扁。
左右集箱不但与下降管、水冷壁管全部分离，而且与锅炉底座焊缝全部撕开飞出。左集箱拦腰炸成两段。在截断处，集箱沿着与底部连接焊缝撕成片状，长将近700毫米。集箱端部沿下降管孔及水冷壁管孔桥处撕裂长700毫米，宽为150--180毫米的裂口。右集箱变弯为27度，其挠度为210毫米。
所有的安全附件和排持阀全部炸离锅炉本体，除一只安全阀和左集箱上一只排污阀未找到外，其余的的安全阀、压力表、水位计、排污阀全部损坏。找到的安全阀也仅剩下阀芯与阀座，其余的部分未找到；压力表的外壳炸飞，仅剩下损坏的表盘和弹簧管；水位表已损坏；排污阀有的已炸碎；除尘器向锅炉后方推出20多米；风机、水泵也遭到严重破坏。
二、事故原因分析
为了分析这起事故的原因，事故后对锅炉的前后管板、锅筒、烟管、集箱、下降管等部位分别取样进行化学成分、机械性能、金相组织试验或分析。
化学成分分析及机械性能试验结果表明，用于制造锅炉的钢材均符合标准要求。
金相组织分析得出，烟管和锅筒下部未见过热或过烧组织，从而可以断定锅炉爆炸前未发生过严重缺水现象。
此外，从爆破口撕开处的断口均为剪切断口，断口截面呈45罚?得魇且虺?乖斐伤苄云苹怠?
根据上述分析, 此起事故是在有较大水容量情况下，因锅炉超压所致。造成锅炉超压的原因是：
1．在主汽阀关闭的情况下强化燃烧。
夜班司炉工人在交接班前，因蒸汽压力不足，不能满足车间生产需要，擅自将进入分汽缸的主汽阀关闭，导致车间生产停机。白班司炉接班后，为了尽快向车间供汽，既未认真检查，又未监视压力表的情况下，强化燃烧，而且当时锅筒内水位较高而汽空间较小，蒸汽压力上升较快，形成超压。
2．安全阀犭锈死拒动。
由于安全阀锈死，当锅炉内蒸汽压力达到安全阀始启压力时阀芯不能抬起泄压，使蒸汽压力继续上升直至爆炸。从找到破损的安全阀已经证实安全阀锈死。同时，锅炉爆炸前没有人听到安全阀泄放声音，从而可以断定未找到的那只安全阀也未动作。
3．领导责任
该厂领导只抓生产不重视安全，几次发生人身伤亡事故，不认真执行国家安全法规，锅炉房安全管理混乱。
4．从锅炉质量问题严重
锅炉制造质量也存在问题，如焊脚高度，坡口尺寸，熔深的高度均未达到设计要求。
三、防火同类事故的措施
1．使用单位要认真执行国家安全法规，要重视安全。
2．制造单位要把住制造质量关，特别是焊接质量。
3．加强使用管理，建立健全必要的规章制度。