一、事故概况及经过
1986年4月22日，南京化学纤维厂SHL20 — 1．27型蒸汽锅炉因缺水而造成严重损坏, 直接经济损失达30000元以上。
4月22日11时，该锅炉升火给车间供汽，至14时锅炉负荷开始增大，15时司炉工在仪表控制室听到高水位报警并看到黄色指示灯亮，仪表盘上的色带水位指示偏高便开始排污50秒钟, 但这样处理后半小时，色带指示又在高水位的位置。而炉前平板玻璃水位计已看不见水位，只认为是轻微缺水，于是到炉顶叫水, 看到有少量的水上来(实际上是因水连管连接不当造成的假水位)，就按轻微缺水处理，加大进水，可仍不见水位上升，而见到省煤器安全阀有汽喷出。于是立即停泵，到炉前打开看火门时，听到炉内有响声，这时才判定是炉管爆破，采取紧急停炉措施。后经检查发现, 34根炉膛水冷壁管和259根对流管均已不同程度因过热而后损坏, 其中一根对流管爆破，破口为140×100毫来。锅炉被迫停炉大修，更换全部对流管束和水冷壁管。
二、事故原因分析
1．司炉工技术水平低，当发现仪表盘上色带水位指示偏高后，没有进一步核对炉前水位计和电接点液位指示信号，就轻率地判定为锅炉满水，并错误地采取了排污措施，导致锅炉严重缺水。
2．该炉原设有三冲量给水自动调节系统，后在4月15日检查时，仪表工临时将三冲量调节改为单冲量调节，事后没有恢复也没有向车间和司炉人员交待锅炉水位是用单冲量控制的。事故前锅炉负荷突然增大时，锅内压力降低，锅水大量沸腾，在锅内出现虚假水位，于是单冲量控制系统发出高水位假信号，导致给水调节阀关闭，造成缺水。
3．发现平板玻璃水位计无水位后，仍错误地认为是轻微缺水，延误了处理事故的时间，使事故进一步扩大。