引言（1）
2001年1月21日8时15分，某集团公司化肥厂造气车间1#煤气发生炉，在检修后点火升温备炉期间，夹套发生爆裂，造成炉体坝塌，将同一集团公司供应公司车队的司机韩某压死，直接经济损失45万元。
经过（2）
该化肥厂造气车间1#煤气发生炉炉顶温水箱底部严重腐蚀，经多次贴补后已无法修复。经该厂机动部同意后，车间决定停炉更换温水箱底板。
2000年12月23日22时50分，1#煤气发生炉熄火，25日白班处理完毕交付检修。本次检修除更换温水箱底板外，还更换圆盘阀、炉条机、下气管道，进行炉篦子补焊等项目。
2001年1月19日检修结束。20日上午，车间设备管理人员对已检修项目进行了检查验收。14时30分，工艺技术员李某电话通知当班的化工一组副工长武某安排人员对1#炉油压系统、电仪设施、工艺管道、阀门、人孔、夹套和废热锅炉液位、放空（夹套安全阀手动放空支起）等情况进行全面检查，做好点火前的准备工作。15时，操作工汇报检查结束，具备点火条件。工艺技术员李某经复查后签发了《点火通知书》，1#炉开始点火。16时20分，1#炉PC控制器、布料器电磁阀控制线路保险烧断，布料器关闭，炉面明火扑灭，联系仪表部门进行检修。17时，化工四组接班后检查，夹套液位为90%，上水阀门压力表无压力指标，放空未见蒸汽冒出。17时20分，布料器修复，化工四组重新点火。20时左右打开中央灰箱圆门自然升温。21日1时交班时，炉温（出口温度）升至380℃，期间多次检查夹套液位均在90%，压力表始终无指示，放空无蒸汽冒出。
21日1时，化工三组夜班，工长和主操、副操班前检查情况为：一楼灰斗、上气道、燃烧室圆门关，中灰箱、下气道圆门开（用一个手动操作器控制），炉底水力排灰水封溢流正常；二楼夹套锅炉液位90%，压力表指示为零，夹套放空处于正常位置；洗气箱上水、溢流正常；三楼两小火孔东边无明火，西边有明火。化工三组接班后，对1#炉继续升温、间断加料、活动炉条，坚持每小时巡检1次，直至8时交班，夹套液位均在90%，蒸汽压力表指示为零，放空有少量蒸汽冒出。
21日中班化工一组上班，班前检查1#炉情况未发现异常。接班后，1#炉加料1次，车间工艺技术员李某安排将夹套并入系统，在未实施前1#炉发生夹套爆裂，炉体及炉上部部分设施、钢混结构件坍塌。
原因（3）
1．事故现场情况调查
1）一楼下灰圆门托运操作器检查：东西灰斗圆门、上气道圆门、燃烧室圆门手动操作器均处于关闭位置，中灰箱、下气道圆门手动操作器处于开的位置。
2）烟道阀、煤气三通、油管路阀均处于开的位置。
3）单台炉蒸汽总阀、一次风手动总阀处于关闭位置。
以上三项均属正常情况。
4）夹套锅炉2个安全阀为弹簧式，手动操作部分除支撑杆外，其余部分如支架、小轴、备帽均无。
5）夹套锅炉压力表现场未找到残骸。
6）炉内杂物清理后，发现夹套锅炉内壁呈大面积撕裂状。
7）2月5日用量程为0.25Mpa的压力表对夹套安全阀打压试验情况为：
一个安全阀打压至0.25Mpa未起跳，无渗漏。另一个打压至0.23Mpa出现渗漏，但未起跳，压力降至0.17Mpa不再下降。该安全阀额定起跳压力为0.1Mpa，回座压力为0.09Mpa。
2．事故原因
1）直接原因
夹套锅炉安全阀手动打开装置不全，不能起到手动泄压的作用（安全阀支起为假象）。自动起跳的压力定值高出了夹套锅炉的设计压力及安全额定值。夹套锅炉现场压力表失灵（根据技术分析，压力表可能因压力过高而打翻，操作人员未及时发现，也可能是表管堵塞或在检修中损坏而未被发现）。从炉子点火到事故发生压力表始终处于零位，导致操作人员对夹套锅炉已产生大量蒸汽判断失误。恶化套严重超压而爆裂是事故发生的直接原因。
2）间接原因
20日白班化工人员接到点火准备通知后，对炉子进行检查不认真，在安全阀存在严重缺陷的情况下，支起支撑杆造成假象。车间工艺技术员接到报告后，复查仍未发现隐患就下发了《点火通知书》。三班在仪表检修结束重新点火，夜班接班检查发现炉内温度升到380℃，放空无蒸汽冒出，压力表无指示均为异常现象，未引起怀疑和警觉，仍间断给煤升温。21日早8时白班（仍为20日白班人员），接班发现放空有少量蒸汽冒出，压力表指示为零，车间管理人员也看到了，但均未提出异议，仍安排将夹套蒸汽并入系统。此指令尚未执行，事故已经发生，反映出1#炉化工操作人员实际操作经验缺乏，且未严格执行工艺管理“十交”“五不交”的规定。车间现场管理人员工作不细致，监督不力。本次检修对安全阀未作检修安排和打压校验，只计划并汽后进行热调校，是事故发生的间接原因。
防范措施（4）
1．1#炉操作人员多为近几年进厂的青工，虽然进行了工艺、设备、安全、环保、企业各项规章制度等方面知识的多次培训和考试，但却存在操作经验不足，对非正常现象判断和分析处理能力差，安全意识不强等问题，应进一步加强教育培训，提高全员的安全技术素质。
2．在管理上进一步加强化、机、电、仪四位一体包机制的责任落实，理顺包机制的相关条款，明确责任履约考核办法，增强责任心，保证安全设施完好。
3．为了确实保证开、停炉安全装置的可靠有效，征求原设计部门的意见，制定切实可行的方案进行技改。
4．安全附件应严格执行管理规程完善台帐管理，并将造气系统各台炉子夹套的压力表安装位置调至汽相。
5．对涉及安全附件有关规章制度中的检修校难时间及周期，根据实际情况予以修订。
6．煤气炉夹套的制造、检修、检测和日常管理工作在企业内部比照锅炉管理规定执行。
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