1事故经过
1986年3月15日19时35分，某石油化工总厂化工一厂一车间常减压装置大检修前，由核工业部第五安装处在装置东面17m外空地上对新制成的重叠式换热器进行气密性试验。因违反规章制度，发生爆炸事故。换热器（B）试压环紧固螺栓拉断，螺母脱落，管束与壳体分离。重4t的管束向前冲出8m，把前方黄河牌载有空气压缩机的汽车大梁撞弯，冲入车底，整台汽车被横推移位2~3m；重2t的壳体向相反方向冲出，与管束分离后飞出38.5m，碰到地桩停止；换热器A、B连接支座螺栓剪断，连接法兰短管拉断，重6t的换热器A受壳体断开短管处喷出气体的反作用推力，整个向东南方向移位8m左右，并转向170度。现场共有9人，4人不幸死亡。
2事故原因
操作人员严重违反国家劳动总局颁发的《压力容器安全监察规程》关于“耐压试验和气密试验时，各部位的紧固螺栓必须装配齐全”的规定。换热器每台有40个螺孔，在试验时换热器B只装13个螺栓，换热器A装17个螺栓。试压环比原封头法兰厚4.7cm，试压环装上后仍用原螺栓，则螺栓与螺母的连接长度不够，加之螺栓与螺母装配时两头不均匀，使连接长度更为不足。
3事故教训
（1）设备基础管理工作有薄弱环节。换热器设计制造是按3.923MPa等级进行的，因实际使用于300~390℃油品的工况下，所以图纸的技术特性表和设备铭牌设计压力修正为3.236~2.452MPa。为此，决定进行3.392MPa气密性试验，依据不足。
（2）设备试压时缺乏严密的组织和严格的程序。化工一厂设备科同志向机修的压缩机操作工口头交待“试验压力3.923MPa”，但压力升到3.432MPa时，就发生了爆炸。
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