广西南宁市8.19杀菌锅爆炸重大事故

　　(一)事故概况

　　2004年8月19日17时30分，广西南宁市开好保健品有限责任公司一台杀菌锅发生爆炸事故，当场造成4人重伤，其中1人在医院抢救中死亡，其余3人至9月9日也相继在医院死亡，直接经济损失20万元。

　　事故设备型号为RSPZJHG0104—2杀菌锅，设计压力：简体0. 3MPa；设计温度：筒体143℃；工作介质：简体，食品、水、水蒸气；最高工作压力：简体0. 2MPa；结构尺寸：单层；容积；2. 2m3'重量；982kg；规格；内径11OOmm，壁厚6mm，总长2520mm；2004年3月制造，7月安装投用。

　　2004年8月19日下午，该公司所在地区停电，杀菌锅电子测温仪表无法显示，但该公司仍然进行生产。一工人将15托(每托35瓶，每瓶500mL)氨基酸原浆，放人杀菌锅内。送蒸汽一段时间后，听到锅内有爆破声，即关闭蒸汽阀门停止供汽。公司法人代表等3人进入现场查看。该工人开启排污阀、排汽阀，排放锅内高压高温气体，以达到减压泄压的目的。为了加快排气泄压速度，减少物料损失，该工人在不掌握锅内温度压力的情况下，将杀菌锅门盖旋开一缝隙，造成蒸汽涌出。3人正在锅前查看时发生蒸汽爆炸，造成在场4人全部重伤，后均死亡。

　　事故现场情况：该台杀菌锅门盖受气流冲击向左侧面方向打开，门盖与简体连接转轴上部螺栓螺纹断裂(断裂表面无陈旧性裂痕)，固定螺母与上支撑座轴承脱落于地面上，失去上支撑的门盖的下部与地面相接，内面向上斜后打开，杀菌锅的开口处斜向左侧移动500m~，整体后移830mm，蒸汽进气管折断，排污管折断推出墙外，后部椭圆封头左侧撞击到后墙上，将厚度为600mm的墙壁撞出一个宽700mm、深10Omm的凹坑，爆炸冲击波将该车间和相邻车间的多处门窗损坏，天花板坠落，放置于杀菌锅内的物料全部损失，现场地面遗留有大量血水，出口走道上20m范围内布满了血迹，并遗留有人员灼伤后脱落的块状皮肤。

　　(二)事故厚因分析

　　1. 直接原因

　　(1)在电子测温仪表因停电不能显示温度的情况下，操作工旋开杀菌锅门盖，形成蒸汽爆炸。因从停止供汽减压泄压到开门的过程时间短暂急促，盛装氨基酸原浆的玻璃瓶在未泄压前已达到高温状态并伴有汽化压力，形成一个个受压容器，此时玻璃瓶内的氨基酸原浆处于过热状态，形成饱和液。由于泄压较快，促使瓶内外压力失去了平衡，造成玻璃瓶爆裂，器皿内的饱和液迅速膨胀，产生蒸汽爆炸。爆炸产生的高温冲击波与剩余未汽化的高温液体和玻璃瓶碎片，沿着杀菌锅的出口处定向喷出，对杀菌锅形成作用力，同时造**员受伤。

　　(2)由于电子测温仪表因停电不能显示温度，锅内蒸汽存在过热情况，当人为旋开锅盖时，过热蒸汽减压膨胀，形成蒸汽爆炸特征，也产生对杀菌锅的作用力。

　　操作工盲目打开杀菌锅门盖，导致上述两种作用力的共同作用是杀菌锅爆炸事故的直接原因。

　　2. 主要原因

　　在电子测温仪表因停电不能显示温度、安全状况不明的情况下，企业仍然违规进行生产，是造成事故的主要原因。

　　3. 重要原因

　　作业人员未经培训上岗，安全意识淡薄，违章操作是造成事故的重要原因。企业法人对违规操作不制止，也是造成事故的重要原因。

　　4. 间接原因：企业安全管理不落实，安全制度不健全，是造成事故的间接原因。

　　(三)预防同类事故的措施

　　1. 加大安全管理制度，建立健全企业内部安全管理制度，特别要强化企业主要负责人的安全意识。

　　2. 各类生产企业要认真学习贯彻落实安全生产相关法律法规，建立完善企业安全管理机制。

　　3. 应做好特种设备作业人员的安全教育及培训工作，杜绝特种设备作业人员不持证上岗的违规行为。

　　4. 应进一步研究停电状态下安全连锁保护装置的有效应用。