聚丙烯反应釜检修中的爆炸事故
1 事故经过
某厂聚丙烯反应釜检修时发生爆炸事故，致1人死亡。
该厂聚丙烯反应釜工艺流程如图1所示，反应釜进口有丙烯进料、辅料进料、氮气、蒸汽等4个阀门；反应釜出口有聚丙烯出料、反应尾气等2个阀门。反应釜搅拌机叶片位于釜中部位置，罐顶设置一人孔。
由于聚丙烯车间聚丙烯反应釜出现故障，要进入反应釜内进行焊接动火作业。车间领导安排人员对反应釜进行退料、吹扫、清洗、置换后，打开釜顶人孔通风，并对辅料进料、蒸汽、氮气等进口阀门加装盲板隔断；对聚丙烯出料、反应尾气等出口阀门加装盲板隔断。因为少了一块盲板，未对丙烯进料阀门加装盲板隔断，仅关闭丙烯进料阀门。
当日下午，分析人员从反应釜顶部人孔采样分析，反应釜内可燃气体含量和氧气含量均为合格。车间安全员按进入受限空间作业许可证和用火作业许可证办理程序办理作业许可证，作业执行人焊工李某和监护人到达现场。李某是一个有20多年焊接工龄的老师傅，动火作业经验丰富。在进入反应釜之前，李某点燃一纸条，丢进反应釜内，未见燃烧、爆炸现象。于是，李某携带焊枪进入反应釜内开始用火作业。突然，“嘭”的一声，反应釜内发生了爆炸，焊工李某当即被炸死在反应釜内。
2 事故原因分析
（1）事故的起因是未对丙烯进料阀门加装盲板隔断。丙烯进料阀门关闭后，阀门内漏，丙烯气体的密度比空气大，泄漏的丙烯气体沉积在反应釜底部。
（集团公司的《进入受限空间作业安全管理规定》第九条 （四）在进入受限空间作业前，应切实做好工艺处理，将受限空间吹扫、蒸煮、置换合格，所有与其相连且可能存在可燃可爆、有毒有害物料的管线、阀门应加盲板隔离，不得以关闭阀门代替安装盲板，盲板处应挂牌标识。）
（2）分析人员从反应釜顶部人孔采样，采集的仅是反应釜顶部的气体样品。分析结果虽然合格，但不具有代表性，未能采集到沉积在反应釜底部的丙烯气体。 （3）焊工李某点燃纸条做明火试验时，燃着的纸条落在位于反应釜中部的搅拌机叶片上，未能落到反应釜底部，故未点燃丙烯混合气体。
（4）李某进入反应釜底部开始动火作业时，点燃了沉积于底部的丙烯和空气的混合气体，当即发生爆炸。
3 事故教训
上述有些“离奇”的事故，完全符合多米诺骨牌事故因果原理。事故的起因是违反进入受限空间作业安全管理规定，未对丙烯进料阀门加装盲板隔断、未按规定进行正确的动火分析。安全措施的落实，即使做好了99%，但1%的疏忽大意，就可能导致前功尽弃；只有真正做到“万无一失”，才能有效避免事故的发生。
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