事故经过：12月30日12时35分，吉林石化化肥厂合成气车间气化炉班长发现3＃气化炉炉温指示表高达1800℃（正常操作指标为≤1380℃），立即气化炉按照操作规程进行降温操作无效后，12时40分，按照气化炉紧急停车程序，手动紧急停车，切断3#气化炉进料，进行系统降温、置换、放空。经过分析，认为气化炉超温可能是由于渣油回流阀内漏导致入炉油量减少、使氧油比超过正常值造成的。14时5分左右，化肥厂科室、车间管理人员及建修公司检修人员到达现场，14时20分，2＃终洗塔发生爆炸，造成3人死亡、3人受伤。
事故原因：1、直接原因是进入3#气化炉内氧气量过剩，造成气化炉内超温，生成的裂解气（主要成分为氢气、一氧化碳等）和过剩的氧气经过一、二级文丘里脱出水蒸汽后，在2#终洗塔内形成爆炸性混合气体，由于塔内硫化亚铁或重金属遇氧气反应放热，引起爆炸；2、当班操作工执 岗期间长达3小时没有监控炉温度测量表，没有及时发现并处理气化炉内温度逐渐升高的异常状况，并做假记录。从9时20分至12时35分，在没有查看炉内温度表的情况下，填写炉内温度记录均为1292℃，根据温度自动记录指示仪显示炉内温度9时30分为1260℃、10时为1386℃、11时为1700℃、12时为1800℃（已达测温表最大量程），导致系统严重过氧。
事故教训：1、要立即将事故通报传达到基层班组，要求基层班组组织讨论，举一反三，查找和纠正身边的违章行为。2、对一些重复性、事故多发的简单作业过程，要克服麻痹大意思想，要严格按照作业活动步骤逐步进行危险辨识和评估，采取有针对性防范措施。3、所有采油（气）基层单位，都要把抽油机刹车装置的完好和作业人员的刹车操作要求落实情况，作为安全检查的内容，纳入日常安全检查。
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