2002年10月16日13时55分,某化工总厂消防大队消防器材供应维修站职工王某,在进行干粉灭火器灌粉充装作业时,灭火器突然发生爆炸。事故中王某脑部受重伤,经抢救无效死亡。该消防器材供应维修站,主要为化工总厂各直属单位提供采购和维修消防器材业务,具有法人资格和消防器材维修资格;死者王某接受过专业培训,并取得了灭火器材维修资格证。维修供应站聘用的临时工朱某,负责管理消防器材仓库,在维修任务紧张时,协助王某做些给灭火器打铅封、贴标签等维修辅助工作。
1、事故经过
10月14日上午,化工总厂下属的炼油厂要求消防器材供应维修站,提供15个维修的手提式干粉灭火器,为16日下午新入厂的大学生消防培训使用。16日11时50分,王某给朱某打电话,要求朱某中午加班,协助王某灌装灭火器。12时40分,灌装作业开始,王某给灭火器添加干粉后,把灭火器直立在一把凳子上充氮气,作业时2人并排站立,面向相反方向。13时50分,炼油厂的上班班车从维修车间门前经过,已经充装完了11个灭火器,还有4个灭火器没有充装完,王某对朱某说:“上班的班车都来了,我们要加快充装速度”。约2min后,朱某突然听到“嘭”的一声巨响,灭火器爆炸了。维修车间内干粉弥漫,白茫茫的一片,朱某跑到维修车间外面,大喊“出事了,出事了”。闻讯赶来的消防战斗员看到王某倒在地上,满脸是血,赶紧用消防指挥车将重伤的王某送医院抢救。爆炸产生的灭火器碎片击中王某下颌部,17日凌晨,王某经全力抢救无效死亡。
事故现场调查,爆炸的灭火器型号为MFZ8型,由某正规消防器材厂生产,出厂日期已无证可查。爆炸时,灭火器从底封头和筒体接合处炸开,分成3部分:筒体、底封头和底护圈。放置灭火器的凳子被击出一个比较整齐、大小与灭火器直径相符的圆孔,推断击中死者的碎片从死者下颌部向上击打,造成Ⅲ级颅脑外伤。
2、事故原因分析
2.1爆炸的灭火器锈蚀严重,局部壁厚减薄,不能承受正常的充装压力,是造成灭火器发生爆炸的直接原因。爆炸灭火器锈蚀的筒体,经压力容器检测站检验,爆炸残片最小壁厚仅0.5mm,按国家标准《手提贮压式干粉灭火器》(GB12515-90)的计算方法计算,最小壁厚应为1.07mm,事故灭火器明显不能满足水压试验和充装氮气的要求。
GB12515-90中有关灭火器筒体最小壁厚的计算公式如下:
S1=Ph•Di/〔2σs•Φ/1.3-Ph〕
如果在相应的标准中无材料的屈服点σs,而仅有抗拉强度σb时,则筒体的最小壁厚按下式计算:
S1=Ph•Di/(σb•Φ-Ph)式中:
S1——筒体计算最小壁厚,mm;
Ph——筒体水压试验压力(表压),MPa;
σb——常温下材料的抗拉强度,MPa;
σs——常温下材料的屈服应力,MPa;
Di——筒体的内直径,mm;
Φ——焊缝系数。
因锈蚀,灭火器的壁厚减薄,相应地所能承受的充装压力就会减校
2.2按照灭火器维修作业规程,应先对充装灭火器进行水压试验,以检验灭火器的承压性
能(水压实验压力应打压到2.5MPa)。死者王某违反灭火器维修作业规章,未对充装灭火器进行水压试验,因而未能发现该灭火器潜在的事故隐患,使不符合充装要求的灭火器进入充装工序充装,最终导致爆炸事故的发生,是造成事故的主要原因。
2.3消防器材供应维修站质量保证体系不健全,安全管理制度、操作规程不完善,是造成事故的重要原因。维修站没有编制规范的质量保证手册,只是将部分作业规程打印上墙,但没有经过审核、批准等程序;从各工厂、单位回收待修的灭火器只登记了数量,没有其它更详细的记录,维修和充装作业基本没有操作记录,甚至连事故灭火器的来源和出厂时间都无法准确查清;维修站虽然早就购置了水压试验设备,具备水压试验条件,但维修作业时却长期省略水压试验步骤,违章作业由来已久,相关领导视而不见,工作严重失职。
2.4死者王某安全意识淡雹自我防范措施不力、作业不规范也是造成事故的一个原因。灭火器进行充气作业,一般应将灭火器卧放,作业者头部、面部应尽量避免正对着灭火器的方向。而王某在进行充装作业时,将灭火器直立放置,以致灭火器爆炸时残片直接向正上方飞出,打击死者头部,造成头部重伤。
3、事故教训
这又是一起因违章作业所引起的安全责任事故。干粉灭火器国家标准(GB12515-90)中明确规定:“灭火器每次再充装前其主要受压部件,如器头、筒体等应按规定进行水压试验,合格者方可继续使用。水压试验后应及时进行干燥处理,并检查器壁,不应有明显锈蚀。筒体水压试验不合格,不准用焊接等方法修复使用”。死者王某接受过灭火器材维修的专门培训,并取得了灭火器材维修资格证。长期从事维修工作,却省略灭火器水压试验这一必须进行的重要步骤,对未经水压试验合格的灭火器进行充装作业。他为自己的违章操作付出了生命的代价,再也没有机会纠正自己的错误。□灭火器无论使用过、还是未经使用过,从生产日期算起,达到规定的维修年限后必须送维修单位进行维修,达到报废年限的必须立即报废,停止使用。灭火器的筒体上都应有生产日期,爆炸的灭火器锈蚀严重,来源和生产日期都已无法准确查清。按公共安全行业标准《灭火器的维修与报废》(GA95—1995)要求,具有下列情况的灭火器必须报废:“筒体严重锈蚀或者连接部位、筒底严重锈蚀的;没有生产厂名称和出厂年、月的,包括贴花脱落,或者虽有贴花,但已看不清生产厂名称和出厂年、月的;未取得生产许可证厂家生产的……”。对照GA95—1995标准要求,该事故灭火器完全应该放弃维修,停止使用。
安全生产上有一种现象:“最危险的地方往往最安全;而由于人们的疏忽和麻痹,最安全的地方往往变得最危险”。消防大队作为消防安全的主管机构,是消防安全法律法规的直接执行者,同时也肩负监督、检查消防安全法律法规执行的责任,应该是执行制度最好的地方。然而,严重违章违纪的消防安全责任事故就发生在消防大队内部,主管部门和相关领导对供应维修站维修灭火器长期不进行水压试验,虽然在例行检查中早就发现,但熟视无睹、习以为常,对违章行为没有断然制止,勒令整改;对于按规定必须报废的灭火器,没有停止维修、立即报废,终于导致事故的发生。相关主管部门和领导难辞其咎,负有不可推卸的责任。□血的教训再一次告诫我们:“违章作业、违反规定是安全生产的最大隐患”。