（一）事故概况
受上海石油化工总厂化工一厂的委托，核工业部第五安装公司，与1986年3月15日对化工一厂的换热器进行气密性试验。16时35分时，气压达到3.5MPa时突然发生爆炸，试压环紧固螺栓被拉断，螺母脱落，换热器管束与壳体分离，重量达4t的管束向前方冲出8m后，撞到载有空气压缩机的黄河牌载重卡车上，卡车被推移2.3m，管束从原地冲出8m，重量达2t的壳体向相反方向飞出38.5m，撞到地桩上。两台换热器重叠，连接支座螺栓被剪断，连接法兰短管被拉断，两台设备脱开。重6t的未爆炸换热器受反作用力，整个向东南方向位移8m左右，并转向170?。爆炸造成在现场工作的4人死亡，直接经济损失5.6万元，间接经济损失2.5万元。
（二）事故原因分析
1．操作人员违规操作。操作的换热器共有40个紧固螺栓，但操作人员只装13只螺栓就进行气密性试验，且因试压环厚度比原连接法兰厚4.7m，原螺栓长度不够，但操作工仍凑合用原螺栓，在承载螺栓数量减少一大半的情况下，每只螺栓所能承受的载荷又有明显下降，由于实际每只螺栓承载量大大超过设计规定的承载能力，致使螺栓被拉断后，换热器发生爆炸。这是一起典型的因违章操作导致爆炸的事故。
2．现场管理混乱，分工不明确，职责不清。直接参加现场工作的主要人员在试验前请假回家，将工作委托他人。试验前没有人对安全防护措施和准备工作进行全面检查。
（三）预防同类事故的措施
1．对职工进行安全教育，提高职工的安全意识。
2．职工应严格按操作规程操作，杜绝违章作业现象。
3．加强对现场安全工作的监督和检查，现场工作揖定要分工明确，职责清楚，各司其职，严格安全防护措施的落实。