（一）事故概况
2002年4月27日16时45分，山东省日照市岚山国荣冷藏厂液氨冷冻车间上部冷却排管（20钢无缝钢管）突然爆裂，导致大量氨气外泄，造成2人死亡，1人中毒，直接损失20万元，间接损失30万元。
该管道为?38mm×3mm，20钢无缝钢管，使用压力0.2MPa，环境温度─20℃，介质为氨。1991年开始安装使用，未注册登记，压缩机操作人员无证操作。
冷却排管每排22根，上排从南数第7根管中间部位爆裂，纵向撕裂，长度120mm，宽度为28mm。
（二）事故原因分析
此事故是3个检修工在冷藏车间＜─18℃蒸发器排管堵漏过程中突然发生氨管道爆裂的。原因有：
1.压力管道运行已达到11年。
2.使用环境温度较低＜─18℃。
3.爆裂前存在裂纹较深，产生较高应力集中。
4.裂纹在管道的运行中不断生长扩展，使裂纹达到120mm，超过裂纹扩展的临界尺寸，导致爆炸。
（三）预防同类事故的措施
1.材料要严格把关，管材入厂要验收，不合格材料严禁使用。
2.对压力管道安装单位要加强监督检验工作。
3.加强和完善压力管道的使用管理，按照要求进行定期检验，制定应急预案，达到使用登记的条件。
4.质监部门要加强监管，督促企业按照国家有关规定办理使用登记。