（一）事故概况
1991年8月24日7时03分，山东省莱芜化肥厂合成塔一段出口至中置废热锅炉入口处的碳钢异径管突然爆裂。异径管爆裂后，大量氢氮气外泄着火，将合成车间的变换、精炬、合成集中控制室内的仪器、仪表等烧毁。事故造成正在操作室上班的7名操作工被烧伤，其中6人死亡，1人重度烧伤，直接经济损失189万元。
（二）事故原因分析
该厂从1989年开始，对合成氨装置进行了较大规模的技术改造。合成车间的高压设备由化工部第四设计院设计，合肥化机厂制造，山东省淄博工业安装公司安装。进厂的设备由厂方验收后交由安装公司安装。但是安装公司安装时，将应装在中置式废热锅炉进口管处的1Cr18Ni9Ti异径管装到了循环机连接管道上，而应装在循环机连接管道上的20钢异径管却错装到中置式废热锅炉上。
（三）预防同类事故的措施
严格安装现场的材料管理，制定相应的材料管理制度和材料标识制度，制定材料发放制度，严格按照图样发放材料，防止材料错用。