2008年10月23日23：15分左右，炼钢厂二炼分厂62#VOD炉在进行真空脱气作业时，由于防溅盖水冷盘管焊缝爆裂，造成大量含水蒸气冲出，抬起罐盖后落下，由此产生的高温气体冲击波将操作室玻璃击破碎，造成室内房顶严重受损、操作台上显示屏及配电柜玻璃多处受损，1名操作工面部挫伤。事故发生后，由公司安保部、设备部、炼钢厂组成联合调查组，对事故经过及原因进行调查、分析、取证。现将事故调查报告予以下发，请各部门举一反三，认真吸取事故教训。
一、事故经过：
炼钢厂二炼分厂在2008年10月23日21：30分左右，AOD炉中班出钢交班将钢种为T91，炉号为：873D0997的钢水转移至59#LF炉进行生产作业。夜班操作工接班后，对VOD炉进行了预抽真空作业，在预抽真空作业过程中没有发现异常情况。23：10分左右，操作工将钢水转移至62＃VOD炉进行真空脱气作业，在真空度达到0.5乇开始计时后，1名操作工即到罐盖观察孔处观察钢水抽气情况，一切正常后返回操作室。开始计时约5分钟左右（23：15分左右）罐内传出爆炸声，操作工听见之后立即开始退泵操作。当退泵操作关闭至三级泵时再次发生爆炸，将VOD炉罐盖顶起后落下，与此同时，爆炸产生的高温气体击碎了操作室的玻璃窗（操作室的玻璃窗是2块5mm厚的钢化玻璃与一般的玻璃组成，钢化玻璃在内）。当班组长张雷、高德祥和徐俊杰迅速撤离现场，在撤离过程中高德祥的左额被震碎的玻璃击中，经医院诊断为面部挫伤。室内房顶和操作台上显示屏及配电柜玻璃多处严重受损。
二、事故原因分析：
事后事故调查组对VOD炉罐盖水冷系统进行排查发现，罐盖由防溅盖和屏蔽盖两层组成。其中，防溅盖冷却水管进水阀门打开，但回水气动球阀处于关闭状态（根据设计，当罐盖车从停车位移到工作位时，防溅盖进出水阀自动打开，后经检查是回水阀门的两位三通换向阀阀芯卡死导致阀门处于关闭状态），造成防溅盖内冷却水盘管内充满水，但没有流量，在长时间的高温状态下，冷却水汽化成高压水蒸气，造成防溅盖水冷盘管焊缝爆裂(第一次爆炸声)，这时大量含水蒸汽冲出，其中的水迅速形成蒸汽并膨胀（第二次爆炸声）。当退泵至第三级时，罐内产生的蒸汽压力已经大于罐盖自重及外部压力（约40吨），将罐盖抬起，大量高温高压气体迅速冲出并急剧膨胀，产生的冲击波，将操作室玻璃击碎，造成1人轻微受伤和设备受损事故。
1、直接原因：
防溅盖水冷管回水气动球阀没有打开，使管内冷却水在高温状态下汽化形成高压，并造成盘管焊缝爆裂。大量冷却水泄漏至钢包内，又迅速汽化，压力不断升高直至将罐盖抬起，冲出的高温高压气体所产生的冲击波将操作室玻璃击碎，是本起事故的直接原因。
2、间接原因：
（1）防溅盖冷却水状态与设备开动运行之间没有联锁保护。当冷却水系统没有流量，电脑操作显示屏尽管有显示，但仍然可以进行正常操作，是本起事故的主要原因之一；
（2）防溅盖制作质量存在问题。主要是：没有按照设计要求使用方形管，造成焊缝过多(原设计为方形管，实际为四块钢板焊接)且焊接质量差（在使用过程中已多次发生漏水）、管壁厚度比设计薄（原设计壁厚为7mm，实际为5mm），造成内部承压强度低于外部金属软管承压强度（5公斤压力），保护失效，是本起事故的另一主要原因；
（3）点检标准不够细化。现有点检标准不能有效指导点检工作，回水气动球阀阀门的两位三通换向阀阀芯卡死导致阀门处于关闭状态，对此类设备状态点检标准描述不清，点检员在实际点检作业中也没有发现，从而造成点检工作不到位，是本起事故的又一原因；
（4）岗位操作规程不够细化。当冷却水系统没有流量在电脑操作屏上显示后，岗位规程没有具体指导操作工执行正确开炉操作的步骤，并及时发现设备的异常，从而引起开炉操作执行不到位，是本起事故的又一原因。
三、事故整改及预防措施：
对VOD设备现状进行梳理，完善设备功能，消除设备隐患，提高设备安全性。
1、设备功能完善，责任人：高彤兵、李志君，完成时间：11月30日，在未完成之前加强设备点检与作业前的确认。
（1）联锁：增加罐体内水冷件（氧枪、屏蔽盖、防溅盖、氧枪挡板）与设备运行之间的联锁保护，保证在水流量低时不允许生产（罐盖不能下降），以保证设备的本质安全。
（2）报警：在HMI上要对流量等参数要设置颜色报警，以提示操作工：红（不能生产）、黄（警告）、绿（正常）。报警要有确认和记录。
（3）防溅盖进水阀、出水阀、进水放散阀、出水放散阀控制功能要考虑应急状态。进水阀、出水阀为常闭阀，进水放散阀、出水放散阀为常开阀。
（4）操作台需要增设操作按钮，以便快速反应及防止电脑死机时能继续生产和应急处理。
2、设备技术改造，责任人：秦超宇，完成时间：09年1月30日。
（1）在真空管道上增加防爆泄压装置，以提高设备的防爆能力。
（2）防溅盖水冷盘管改为无缝钢管，壁厚增加至8mm。
3、防护改造，责任人：张振华，完成时间：11月5日。
（1）操作室窗玻璃改为钢化双层夹丝玻璃，提高安全性。
（2）操作室窗玻璃内侧增加钢丝网，防止飞溅。
4、点检标准，责任人：张振华，完成时间：10月30日。
进一步推进点检定修制，修改完善点检标准，加强设备点检执行情况的检查、督促力度，提高点检质量。
5、岗位操作规程，责任人：朱信国，完成时间：10月30日。
进一步完善《岗位操作规程》，对关键设备的点检内容进行细化、强调，增加水冷系统具体的HMI画面及要求。
6、修改、完善、细化应急预案，进行定期演练，责任人：史笠，完成时间：11月5日。
7、举一反三，对生产线其它设备进行梳理，及时消除设备隐患，提高设备安全，责任人：张振华，完成时间：09年3月30日。
8、修改、完善《岗位操作规程》并进行培训、考试，考试合格者才能上岗操作，责任人：朱信国，完成时间：11月5日。
四、对事故责任者的处理意见：
1、炼钢厂按照公司及部门相关规定落实对相关事故责任单位和责任人员的处理意见，报公司人力资源部、安全保卫部、设备部、工程管理部备案。
2、对炼钢厂负有管理责任相关人员的处理如下：
（1）、厂长廖俊对这起事故负有领导责任，否决2000元。
（2）、党委书记金建平对这起事故负有领导责任，否决2000元。
（3）、分管安全工作的副厂长刘军占对这起事故负有领导责任，否决2000元。
（4）、分管设备工作的副厂长曹云星对这起事故负有领导责任，否决2000元。
（5）、设管室主任毛文敏对这起事故负有管理责任，否决2000元。
（6）、二炼分厂厂长杨金明对这起事故负有管理责任，否决2000元。
五、事故教训：
本起事故再次暴露出炼钢厂各级管理者在管理意识上存在的漏洞。二炼分厂炼钢工程从投产至今尚不足一年，连铸工程尚在建设过程中，作为一条新建产线，各级管理者、专业技术人员、安全监管人员对危险源辨识、控制，隐患排查及整改、设备本质安全连锁、生产备件质量控制等方面都存在思想上的麻痹认识，认为没有问题，就没有按照公司有关要求实实在在的去开展这方面工作。在点检作业标准制定、点检计划实施和点检实绩记录、岗位规程修订完善、应急预案培训演练等方面没有足够重视，使隐患没有及时被发现和整改，直接导致本次事故的发生。事故发生以后，炼钢厂班子对本起事故的调查处理高度重视，从事故发生的源头和管理工作的末端查起，坚决按照“四不放过”的要求，配合公司联合调查组进行调查处理。公司对本次事故也十分重视，决定由安保部、设备部、炼钢厂成立事故联合调查组，经过深入细致的调查分析，目前事故原因基本查明，对事故原因整改及预防控制措施都制定了责任人和时间进度，对事故有关责任单位和相关责任人员进行了处理。此外，炼钢厂也将本起事故作为一个典型案例，解剖麻雀，深入分析，以此来推动全厂安全生产隐患排查治理和危险源辨识控制工作的深化，举一反三吸取事故教训，落实各级管理者安全生产责任，确保生产、建设、维修安全稳定顺行。下一阶段，公司已经决定由安保部牵头在炼钢厂召开安全生产管理现场会，对本起事故进行通报，同时要求其它各条产线同样举一反三，认真吸取炼钢厂的事故教训，踏踏实实的开展隐患排查治理工作，确保安全生产责任到人，维护企业的正常生产经营秩序。