检修作业爆燃事故

　　1  事故经过

　　2007年1月15日，某石化公司发生爆燃伤亡事故，造成承包商1人死亡，1人重伤。

　　该公司炼油二部污水汽提装置3000 立方米原料污水罐V821/B原计划在2006年10月20日检修中更换楼梯及平台板，但计划没有实施。该罐于2006年12月8日投用，贮存大修装置的清洗液（硫化亚铁钝化剂清洗设备后的废液）。2007年1月15日上午，深圳建安公司施工员持大修时的工单找炼油二部安全员朱××申请V821/A、B楼梯及平台板更换的施工用火，朱××为其办理了二级《用火作业许可证》，并在“申请用火单位安全员意见”栏及“申请用火单位领导意见”栏里分别填上自己和工艺主管名字。施工单位当天完成了V821/A、B平台中间部位的平台钢板割除。16日9时，深圳建安公司施工人员卢××、李××、王××等5人继续作业。该石化公司派监护人在地面监护，卢××和王××分别在V821/B和V821/A罐顶割除平台钢板（当日，V821/B处于静止状态，液位4.22米，约848立方米，V821/A罐为空罐。），李××在V821/A罐顶负责将割下的钢板吊至地面。10时左右，王××割完平台钢板后下罐协助另外两名同事搬运栅格板。10时54分左右，V821/B罐顶突然爆燃，罐顶被掀开，在V821/A罐顶作业的李××被气浪推倒在V821/A罐顶上，骨盆骨折；在V821/B罐顶作业的卢××被掀开的罐顶（约12吨）压在两罐之间的平台上死亡。

　　2  事故原因分析

　　（1）事故直接原因：施工人员在切割平台时，操作不当，引燃罐内油气。

　　（2）事故间接原因：没有进行危害识别和风险评估，车间安全员严重违章，明知污水罐已经投用仍开出二级火票并代车间领导签发，工艺人员接到平台更换需要动火的通知后也没有制止，使本来不允许动火的项目顺利开出用火票；防护措施不落实，监护人员监护不到位，没有及时发现和制止施工人员的野蛮施工行为。

　　（《用火作业安全管理规定》第九条 “XXXX用火作业许可证”的办理 （一）油田和销售企业一级、二级和炼化企业特级、一级用火作业由用火单位填写“中国石化用火作业许可证”，报直属企业二级单位安全监督管理部门、生产部门审查合格，由主管安全生产领导签发。第十条  用火作业安全措施 （三）各级用火审批人员应亲临现场检查，督促用火单位落实防火措施后，方可审签“中国石化用火作业许可证”。）

　　（3）企业施工工单管理存在漏洞，本该在2006年大修时完成的项目没有完成，由于没有明确施工未完成或不再施工的工单如何回收或消项，致使不允许再施工的项目任务单仍掌握在施工单位手中，这样施工单位凭2006年大修的工单申请用火。

　　（《承包商安全管理规定》第十二条　承包商承接的所有工程项目应按《合同法》要求签订工程合同书，合同中应明确双方HSE管理工作的内容及应负的责任。

　　第十三条　合同在双方确认签订前应报送建设单位安全监督管理部门审查会签，未经会签的施工、检维修、劳务等合同不得开工。如有违反，应按《承包商HSE管理考核规定》严肃处理，对发生事故的还应追究领导责任。）

　　3  事故教训

　　（1） 严格执行《用火作业安全管理规定》中关于办理 “XXXX用火作业许可证”的规定，“用火作业许可证” 应由主管安全生产领导签发；用火审批人员应亲临现场检查，督促用火单位落实防火措施后，方可审签“用火作业许可证”。

　　（2）认真执行《用火作业安全管理规定》中关于用火作业危害识别的规定，用火作业前，应针对作业内容进行危害识别，制定相应的作业程序及安全措施。

　　（3）完善对承包商的管理，制定承包商施工未完成或不再施工的工单加以回收或消项的制度。