1.事故概况
1987年2月16日，泰山区徐家楼乡个体户所办的橡塑厂生产橡胶密封圈的炉灶加热器在使用中发现加热器底部焊缝处漏水，开始用泥封堵无效后，请无证焊工盲目补焊。补焊后未经试压即继续点火烧炉。当加热器压力升至6.86MPa（单位疑是kg/c?O，下同）时，加热器的渗漏更加严重，用户再次盲目进行带压补焊，当压力升至7.84MPa时炉灶加热器发生爆炸。加热器爆炸后，强大的气流将车间的南墙、东墙冲倒，房顶全部坍塌；炉灶加热器被气浪冲起，加热器底板飞落在南墙外，约600kg重的加热器上部飞至厂外16m处。在场7人全部被冲倒、烧伤、砸伤，其中3人当即死亡，受伤4人中，1人因伤势过重经救治无效死亡；直接经济损失4万余元。
2.事故原因分析
1）该设备为无证设计、制造产品，结构不合理，制造质量低劣是事故发生的主要原因。该容器为方形结构，角焊连接，容器设计时未做强度计算，也无正规设计图样，盲目规定使用压力为7.84MPa。容器由无证单位制造，焊前既未进行焊接工艺评定，焊后也未进行焊接质量检验，属于粗制滥造产品。
2）设备投入使用前，用户未向职能部门办理作用登记手续。加热器上缺少必须的排气阀、水位计、排污阀等安全装置，虽有安全阀，但整定压力不符合规定。
3）使用单位的无知与蛮干，是事故的直接原因。运行中发现焊缝漏水，采用泥土堵漏，无效后由无证焊工补焊；当压力升至6.86MPa时大量泄漏，未将设备停下来，而是盲目在6.86MPa压力下采取带压补焊。由于在补焊时，焊缝局部受热，使原本强度不足焊缝的强度再次降低，裂口越来越大，压力升至7.84MPa，容器发生爆炸。
简评 此起事故原因比较简单，设备粗制滥造加用户无知与蛮干。特种设备安全监察工作已经走过了50年的里程，健全了监察制度，法规体系正在逐渐完善，监察力度逐渐加大。但毋庸讳言，无证制造、非法安装的锅炉、压力容器还一定程度存在，这类锅炉（俗称土锅炉）、压力容器事故占有一定比例。2006年特种设备安全监察工作要点中的第一项任务就是“全面推进动态监管体系建设”，实现动态监管的前提是形成监察组织网络。国家质检总局提出，采取不同方式建立协管员（安管员、联络员），实现区域监管，将工作延伸到乡镇、社区和企业，消除监管工作的盲点和死角。真正建成动态监管体系，实施动态监管，无证加工制造的粗制滥造的设备及无知蛮干使用特种设备的现象将会大幅度下降，这类设备事故所占比例也将大大降低。