未有效切断煤气 电滤器检修爆炸

　　事故经过：

　　2006年11月29日10时58分，攀钢集团四川长城特殊钢股份有限责任公司动力厂四车间煤气站燃气大班张X、陈X (男，29岁)、尧XX (男，32岁)三名电工和工段技术员赵XX (负责人)在检修煤气站2号二级电滤器时，末有效切断进人电滤器的煤气；没有按《工业煤气安全规程GB6222-2005》规定，将电滤器上下人孔打开，对电滤器检修前的吹扫和蒸汽置换时间不足20分钟，且未按要求，在检修前进行煤气浓度检测的情况下，通电检查电滤器，产生电火花，造成电滤器内煤气发生爆炸，陈X从13.5米高的工作平台上坠落，经攀长钢四厂医院抢救无效死亡，尧XX受轻伤。

　　事故发生后，事故单位立即起动应急救援预案，迅速将伤者送往攀长钢四厂医院抢救，关闭所有运转的煤气设施，疏散人员，保护现场，并按规定逐级上报。省安监局，绵阳市安监局，江油市安监局、纪委、经商局、公安局、总工会等接到报告后及时赶到，保护事故现场，责令企业停厂整顿，处理善后工作。同时，省安监局，绵阳市安监局，江油市安监局、纪委、经商局、公安局、总工会，攀钢集团等成立了“2006.11.29”事故联合调查组和专家技术鉴定组，对事故依法进行全面的调查，目前事故调查和善后处理已结束，死者家属得到妥善的安抚，伤者正在接受治疗。

　　事故类别：容器爆炸

　　事故直接经济损失：30万元

　　事故原因及性质

　　(一)事故原因

　　事故调查组通过对事故现场勘查、询问相关当事人及查阅资料，按照国家有关法律法规和技术规范，结合专家组鉴定报告，经认真研究、分析，认为此次容器爆炸事故的原因是:

　　1、直接原因

　　检修人员检修电滤器时，没有按《工业煤气安全规程GB6222-2005》规定，彻底清除电滤器里的煤气，当通电检查电滤器时产生电火花，造成煤气爆炸，是造成此次容器爆炸的主要直接原因。

　　2、间接原因

　　(1)动力厂末按规定(GB6222一2005)执行电滤器检修许可证制度，办理检修许可证；末制定和落实事故预防措施，违章检修作业；煤防站和安全管理人员末按规定(GB6222一2005)现场监督，是造成此次事故的主要间接原因。

　　(2)安全教育培训不到位，对新进厂职工和转岗职工的安全培训流于形式，班前会末按规定告知作业现场的危险性和安全操作要求，职工安全意识淡薄，是造成此次事故的重要间接原因。

　　(3)安全规章制度的建立、健全、落实不到位，责任不明；未按规定落实“三同时”工作；是造成此次事故的另一重要间接原因。

　　(二)事故性质

　　事故调查组通过现场勘查、询问相关当事人及查阅资料，按照国家有关法规和技术规范，结合专家组鉴定报告，经过认真研究、分析，认为此次容器爆炸伤亡事故是一起安全生产责任事故。

　　责任划分及处理建议 

　　依据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《企业职工奖惩条例》、《危险化学品安全管理条例》、《四川省劳动安全条例》等有关法律、法规的规定，事故调查组对有关责任人和责任单位的责任划分和处理建议如下：

　　1、赵XX，攀长钢动力厂四车间煤气站技术员，此次二号二级电滤器检修工作的现场组织(负责人)和实施者。违章作业，在没有可靠切断煤气来源和充分吹扫、置换电滤器内煤气的情况下，通知工人送电检查，导致事故的发生，对此次事故负有主要直接责任。建议给予行政记过处分，并处以罚款人民币1000元。

　　2、何X，攀长钢动力厂四车间燃气大班班长，煤气站现场负责人。没按规定制定安全检修方案，办理检修许可证，在未确保各项安全措施到位的情况下，安排二号二级电滤器检修作业；对违章作业和安全隐患监督排查不到位，规章制度执行不力，对此次事故负主要管理责任。建议给予行政记大过处分，并处以罚款人民币1000元。

　　3、李X，攀长钢动力厂四车间专职安全员[证号：安字第02080]。对安全规章制度和操作规程的执行情况检查督促不到位，转岗职工的安全教育培训不够，日常安全检查流于形式，对此次电滤器检修的安全工作不够重视，管理不到位，对此次事故负有管理责任。建议给予行政警告处分，并处以罚款人民币1000元。

　　4、李XX，攀长钢动力厂四车间副主任，分管生产安全工作[证号：安字第02062]。对安全规章制度和操作规程的执行情况检查督促不到位，转岗职工的安全教育培训不够，日常安全检查流于形式，对此次电滤器检修的安全工作不够重视，安全管理不到位，对此次事故负有主要管理责任。建议给予行政警告处分，并处罚款人民币1000元。

　　5、刘XX，攀长钢动力厂四车间车间主任安全生产第一责任人[证号：安字第000884]。安全管理不到位，安全生产规章制度和操作规程末在车间得到有效执行，安全教育流于形式，安全隐患排查、整改不到位，对此次事故负有主要领导责任。建议给予行政严重警告处分，并处罚款人民币1000元。

　　6、田XX，攀长钢动力厂生产安全科副科长，兼煤防站站长，主管动力厂安全生产工作[证号：安字第02076]。对各车间安全生产监督检查不够，重大危险源监控措施落实不到位，未严格执行规程(GB6222一 2005)规定的煤气设备检修和动火许可证制度，安全教育培训流于形式，针对性不强，对煤气站安全隐患排查、整改不到位，对此次事故负有管理责任。建议给予行政警告处分，并处以罚款人民币1000元。

　　7、张XX，攀长钢动力厂生产安全科科长，主管动力厂安全生产工作。对各车间安全生产监督检查不够，重大危险源监控措施落实不到位，末严格执行规程(GB6222一2005) 规定的煤气设备检修和动火许可、证制度，安全教育培训流于形式，针对性不强，安全隐患排查、整改不到位，对此次事故负有管理责任。建议给予行政警告处分，并处以罚款人民币1000元。

　　8、刘X，攀长钢动力厂厂长，安全生产第一责任人。对安全工作重视不够，末认真贯彻执行安全生产法律、法规的规定，安全教育培训流于形式，针对性不强，对各车间检查指导不够，安全隐患排查、整改不到位，对此次事故负有主要领导责任，建议：责成其向攀长钢作出书面检查，并处以罚款人民币1500元。

　　9、李XX，攀长钢生产部安全科科长[证号：安字第00892]。安全管理不到位，安全生产规章制度和操作规程未在各厂得到有效执行，安全教育流于形式，安全隐患排查、整改不到位，对此次事故负管理责任。建议处以罚款人民币1000元。

　　10、冯XX，攀长钢总经理助理兼生产部部长，主管安全生产工作 [证号：安字第00523]。未认真贯彻执行安全生产法律、法规的规定，安全教育培训流于形式，针对性不强，对各厂检查指导不够，安全隐患排查、整改不到位，对此次事故负有重要领导责任。建议处以罚款人民币1000元。

　　11、王X，攀长钢总经理，安全生产第一责任人。对安全工作重视不够，末认真贯彻执行安全生产法律、法规的规定，安全教育培训流于形式，针对性不强，对各厂检查指导不够，安全隐患排查、整改不到位，对此次事故负有重要领导责任，建议处以罚款人民币1000元。

　　12、攀钢集团四川长城特殊钢股份有限公司对动力厂安全生产监督管理不到位，末认真贯彻执行安全生产法律、法规的规定，对职工安全教育培训不够，安全意识淡薄，规章制度执行不严，违章指挥、违章作业，重大危险源监控管理落实不到位，导致事故的发生，建议对攀钢集团四川长城特殊钢股份有限公司处以罚款人民币20000元。

　　防范措施

　　为吸取此次事故的沉痛教训，防止类似事故再次发生，事故调查组要求事故单位必须采取以下防范措施。

　　1、攀钢集团长城特殊钢股份有限公司应从这次事故中深刻吸取教训，引以为戒，警钟长鸣，切实加强对安全生产工作的领导，狠抓各项制度、责任制的落实，特别是《安全生法》规定的“三同时”工作；要完善和落实重大危险源的监测、监控、评价制度，杜绝类似事故的发生。

　　2、切实加强安全教育培训，全面提高管理人员和职工的安全意识，加强对各类人员的专业技能培训，特别是新进广人员和转岗职工的培训教育。

　　3、要及时排查、整改安全隐患，对落后的生产工艺和设施、设备逐步更新。

　　4、加强各厂，特别是危险化学用品生产使用车间的安全管理人员配置，严格履行职责，强化一线安全监管，坚决防止“三违”现象发生。