一、事故经过
2000年12月12日零时18分，该化肥装置氮气压缩机（4111—K2）因高压缸止推轴承温度高联锁（4111—TAZ—2025）误动作，导致联锁跳车，随即气化炉等后续工段联锁停车。
零时26分，2#高压炉（0102—Z1-2）汽包低水位联锁跳车，1#高压锅炉（0102—Z1-1）所产蒸汽不能满足系统需求，导致10兆帕蒸汽压力急剧下降。零时38分，空气压缩机（4111—K1）入口蒸汽压力由10.0兆帕降至5.8兆帕，按操作规程对空气压缩机手动停车。
零时40分，空分装置冷箱内氮气液化器（411—E3）及其连接管线发生爆炸。合成氨、尿素装置停车。
二、事故原因分析
主要原因：
当氮压机跳车后，操作工在14分钟后才按下4116系统的停车总联锁，造成工艺气继续通过FCV—6调节阀。在人工关闭截止阀后才断开气源。
空分通往氮洗装置管线上的氮气止回阀由于检修不合格，停车后关闭不到位，在氮压机跳车后，使工艺气从氮洗工段窜入空分系统，形成了这次爆炸的氢气源。
次要原因
氮气压缩机联锁误动作跳车，导致空分系统工况变化，为工艺气向空分反窜提供了机会。
事故状态下，蒸汽管网失控，造成空气压缩机停车，使空分系统工况紊乱，精馏塔底的富氧空气上窜，同已进入系统的氢气汇集，形成爆炸气体，发生爆炸。
三、预防措施
1．组织全公司职工认真分析“12.12”事故，从中认真吸取经验教训。
2．加强员工技术水平、操作人员的岗位技能培训，努力提高员工的整体素质和操作人员的驾驭装置的能力，稳定生产一线的技术骨干队伍。
3．严格公司内部各项规章制度的执行贯彻，牢固树立“安全第一，预防为主”的方针。对安全工作要“严字当头，吹毛求疵”。
4．认真检查处理装置中现有的不安全因素，对事故波及到的装置认真进行清理、检查、检验，并对检查出的问题进行彻底处理。对造成此次事故的止逆阀要严格按有关规范进行修复，同时在全公司范围内进行专题研究，查找管理工作中是否存在类似于这次事故的危险隐患，制定相应的措施，严防同类事故的再次发生。