某化工总厂由于管理混乱，生产人员技术素质低，造成一台合成甲薛用的直径800mm合成塔在运行中爆破， 损失近百万元
1 基本情况
该厂1991年安装两台南京某化工机械厂制造的直径 800合成塔，1992年8月投入运行。两台设备设计压力14．7MPa设计温度200C，介质是H 、CO、CO ．CH．、N2 NH2，oH，设计内直径800mm，设计壁厚48mm，塔高16272mm，容积6 91m 。属于-类高压容器。
该两台设备安装后，经当地劳动部门检验认为：设备技术资抖齐全，设计、制造符合国家有关洼规和技术要求t安装质量合格，安垒等级定为一级，并于以注册登记， 允许在设计条件下运行。可是，运行不到一年，于1 993年7月19日，两台合成塔中的2号塔(1号塔当时停运)在运行中发生爆破事故，造成该合成塔报废，严重影响了该厂的生产，经济损失89．9万元
2 现场检验
该台设备爆破后，损坏严重。合成塔内件全部损坏，内简多处开裂，大面积凸凹变形，向内凹陷最大尺寸153mm；换热器严重变形，管板及螺栓向内弯曲；内简触媒过氧烧损。合成塔外简简体变形，尤其是塔体底节，有三道明显的胀粗变形，最大周长2948mm+比斜造时周长2826mm胀粗122mm}其它筒节都存在不同程度的变形。由于爆破时气体的反冲作用力，造成合成塔基础螺栓弯曲，螺帽飞出经检验，该台设备无修复价值，做报废处理。
3 事故分析
3．1 该合成塔是化工设备的定型产品t从设计、制造到安装都符合标准，是合格设备，故台成塔爆破事故，不是由于产品质量问题造成的。
3．2 该厂甲醇合戚生产工艺，是经辽宁省化工设计院设计，在国内外被广琵采用的工艺，并且设备投产后，也正常运行了一年．所以，此次事故不是由于工艺错误
造成的
3．3 事故的经过是：1993年7月19日，该化工总厂因仪表故障而停车．19点40分重新开车，台成开始升温，煤气风机入口阀关闭，压缩用一回一打循环。升温期间，分析原料气中氢的含量低．值班调度指令甲醇车间代班长将气柜中的不合格气体放出一部分，待转化车间制合格的原料气。在上述工况下．从气柜顶部放空阀放空，才是最合适的。然而，代班长却错误的提出由煤气风机人口放空阀放空．对这一错误的操作方法，当班调度不反对．不制止，煤气风机操作工也不反对，就按错误的指令，打开煤气风机入口放空阎，由于负压作用，致使大量空气抽入系统中，使系统中气体氧含量急剧升高，形成此次合成塔爆炸的爆破性气体。
值得一提的是，当班调度很快就觉寮到了这种放空方法是错误的，立即命令关闭煤气风机放空阀，台成塔停止导气，紧急停车。这时系统进氧刚2、3分钟．时间是19点50分，当时高含氧量的爆炸性气体尚投进入合成塔．此时若是冷静的想一想．采取正确的置换放空方法．是可以将爆炸性气体置换掉，是可以避免这次台成塔爆炸事故的．但是值班调度采取的放空方法仍是错误的，只采取从塔前依靠系统降压来放空。投有采取把煤气风机开起来．再由压鳍一段和五段出口排空的置换手段，致使系统中的氧排不出去。
调度的错误指挥．调度长不去过问、了解和分析，不研究排氧方法是否正确，足看取样分析结果．当看到塔前取样点的气体中氧含量由11．8 下降到0．2时(氧含量0．2 是合格气体)，就错谩的认为系统排氧巳结束
事实上，取样中的氧含量逐渐降低．直至合格，是由于系统压力下降，舍成塔阀门内祸，塔内的合格气体祸出所致，根本不能指示系统内气体氧的真实含量。在这种美键情况下，调度长未与当班调度沟通．就错误的命令合成导气开车。结果，当合成操作工刚III开车，打开塔后放空阀一分钟，大量的爆炸性气体进入了台成塔，在合成塔内的高温作用下，立即蛙生了爆炸，导致这次合成塔爆破事故的发生。
由上述分析可见，这捩事故属错误操作，发现问题后处理不当所造成的
4 事故教训及预防措施
4．1 由事故分析可得出，这次事故主要原因就是生产操作及指挥人员，即从操作工到调度长．技术水平和业务素质低下。尤其是生产指挥人员，由于缺乏必备的专业技术知识．不能独立处理类似这次比较复杂的技术问题，造成一错再错的局面，酿成严重的后果。显而易见，要保证在役压力容器的安全生产．特别是大中型化工企业，提高操作人员、生产指挥人员的技术水平盈业务素质是极为重要的
4．2 为了确保安全生产，必须建立和完善操作规程t明确各级人员职权范围和应担负的责任，该厂在这些方面是不健全的。还要制定出一套在不同工况下的操作方法及紧急情况下的应急措施、并组织各级责任人员认真学习，全面掌握．熟练应用。
4．3 从事故分析中可知，当第一次错误指挥造成系统进氧的现象后，巳采取了紧急停车措施 此时，在场人员，特别是调度长．不应该惊慌失措，不应该存在麻癣思想和侥幸心理．应该保持冷静的头脑，意识到问题的严重性，引起高度重视。还应向调度、操怍人员调查一下开车进氧前后的全过程．查明系统进氧的原因．分析问题的实质，迅速采取补救措施，将氧排出，也会转危为安，化险为夷的 可见．当一旦出现危机安全和危险情况时，沉着冷静、高度重视和调查研究也是根重要的一十方面。
4．4 在这次事故的发生发展过程中，正常生产指挥系统混乱，事故是由调度和调度长分别指挥所造成的．当紧急停车后，调度长不应该盲目指挥，草率开车 因此，为了预防类似事故的发生，当出现事故的隐患时、畴止乱指挥•多头指挥，并应立即向上级有关领导 报．待研究制定出一个切实可行的方案后，统一一指挥．统一处理，便可消除I晦幛．防止重大事故的发生．保证安全生产。