一、事故经过和危害
1998年11月27日，四川省南充某炼油厂铁路专用线油库油罐发生爆炸。事故造成3人死亡，1人重伤，直接经济损失达5.7万元。
四川省南充某炼油厂铁路专用线油库2000m3D-1罐建成于1996年6月，原设计为常压内浮顶原油储罐，后因生产需要，于1998年6月进行改造，将罐内浮盘拆除，增加高位进口吹扫管线，改为拱顶罐，改装渣油。
1998年9月25日，进延安炼油厂渣油，投入试生产运行。在试运行过程中，工作人员发现该罐高进口吹扫管线DN100mm的伴热蒸汽管线DN25mm有泄漏现象。11月23日，中转油库副主任与建安公司生产办公室联系补漏工作。25日9时30分，油库副主任与管铆车间副主任及建安公司生产办公室人员一起到D-1渣油罐现场协商该罐高位进口伴热蒸汽线补漏的有关事项。
25日下午转完渣油后，中转油库主任安排人员对该罐转落地渣油管线及卸油台汇管进行吹扫。
26日9时，油库副主任安排车间安全员到技安科办理上述伴热蒸汽管线补漏作业的动火票。当时技安科只有一人，其他同志到生产现场去了。车间安全员填写“二、三级动火票”，并在动火票安全技术栏中注明执行3、4、5、6、9、11共6条措施后，要求技安科同志在审批栏签字。技安科同志见动火票手续不全，缺动火人签字。他在没到现场落实安全措施的情况下，便在“二、三级动火票”审批栏中签了字。签字后，技安科同志要求车间安全员找动火人签字后，把动火票审批人保存联返回技安科方能用火。车间安全员回到铁路专用线，确认脚手架已搭好，告诉油库副主任动火票已办好，可通知管铆车间入场施工。
27日上午，厂建安公司管铆车间管工组组长受车间安排，带领管焊工5人，于9时到厂铁路专用线D-1渣油罐对进口管线的伴热线进行补漏。
9时10分，车间安全员向管工组组长交代伴热线补漏内容并对地面渣油进行清理后，管工组组长带领工人开始在罐上进行动火补漏作业，车间安全员在罐下监火。在动火约5min后，油罐发生爆炸着火。
爆炸时，为补漏作业所搭的16m高的脚手架与被炸断的高位进口管线、蒸汽伴热管线同时向北倾倒，管工组组长和一名焊工被摔在地面工艺管线上。一名管工在爆炸中从罐顶摔到地上。一名气焊工被卡在罐顶与罐壁之间的变形处。
事故造成2名气焊工和1名管工当场死亡。焊工在送到医院后经鉴定已经死亡。管工组组长双肾挫伤、盆骨骨折，受重伤。事故共造成3人死亡、1人重伤，直接经济损失达5.7万元。
二、事故原因分析
1．事故发生的直接原因
在对伴热线进行补焊时，现场未采取有效的安全保护措施。在实施补焊时，同时加热与伴热线紧靠的高位吹扫管线（现场可看到在高位吹扫管线与伴热线同一位置处，表面有被加热后氧化的痕迹），将管线内气体加热到其自燃点以上。管内气体与D-1渣油罐是直接连通的，在施焊时，未停止蒸汽对罐内渣油的加热，就产生了可燃的轻组分油气（因这批渣油馏分含汽油组分C8~C12，初馏点为158℃，根据计算其自燃点为415~530℃，爆炸极限为1%~6%）。同时，罐顶的量油孔是敞开的，空气进入罐内，两种气体在罐内混合达到爆炸极限。管线被加热后便产生了爆炸、着火。
2．管理上存在的问题
（1）岗位责任制执行不力。中转油库安全员擅自降低动火级别，将一级动火降为二、三级动火，降低了有关安全措施等级，这是造成事故的重要原因。在没有动火人和动火单位负责人签字的情况下去办动火票，当技安科人员指出动火票存在问题后，安全员回到中转油库，又自行代替中转油库负责人签字，对防范措施未认真落实就办理动火票，违反了炼油厂《安全生产管理规定》。
动火人既没有对动火单位落实安全措施的情况进行认真检查，也没有采取避免该罐高进口吹扫管线被加热的措施，也是事故发生的原因之一。
（2）动火制度管理不严。技安科人员未认真履行职责，未按程序审批动火票，没有认真审查用火级别，使安全员把一级动火降为二、三级动火变成了事实。办理动火票，未到现场检查安全措施是否落实并安全可靠，事后也未追回动火票回单，违反了炼油厂《安全生产管理规定》的要求。
（3）高处作业措施不全。此次作业既是动火作业，又是高空作业。施工作业平台高达14.8m，既未办理“高空安全作业票”，也没有拟定高空作业施工方案和安全措施，脚手架没有按照规程的要求架设，严重违反炼油厂《安全生产管理规定》，造成渣油罐爆炸时罐顶辅助施工人员和脚手架上施工人员高处坠落，使事故扩大。
（4）施工作业管理不严。在D-1罐由原油内浮顶罐改为渣油拱顶罐的施工中，施工单位在没有接到设计更改通知单的情况下，仅按中转油库主任的口头要求，就将该渣油罐高位进口吹扫线侧进口改为罐顶进口，取消了法兰连接，使在对伴热线补漏时动火单元无法与罐体隔离，这是造成事故的又一重要原因。
（5）安全生产责任心不强，安全意识淡薄，思想麻痹。部分职工对延安炼油厂常压渣油稳定性和危险性认识不足，重视不够。根据9月25日至11月3日化验分析，初馏点最高达297℃，最低只有158℃，波动很大。技安科人员认为只是高位进口线的伴热线沙眼补漏，罐内仅存少量渣油，补漏又未涉及罐体，按照动火规定本应办理一级动火票，却降低动火等级，只办理了二、三级动火票，没有引起足够重视，也没有认真落实安全措施。
（6）转岗、上岗培训落实不够。近几年，由于老职工退休较多，部分管理人员和操作人员技术水平有所下降。安全教育和应知应会培训也没完全落到实处。调查发现参加此项工作的监火人、用火人，没有认真落实防火措施，没有履行防火监护人的职责。
（7）安全管理不到位，安全管理工作中存在死角。南充铁路专用线油库是1998年新投入使用的储运设施。与华蓥中转油库为同一单位，现有职工52人，人员分两部分，一部分在华蓥中转油库，一部分在南充炼油厂里，两地相距140km，客观上增加了管理难度。此外，铁路专用线油库由原油科管理。原油科的工作重点是引进川外原油和渣油，这就造成了管理上的漏洞。