1)事故概况
河南省某化工厂在1988年9月从北京某厂购进了设计压力为2 MPa,容积410L,直径600mm的液氯钢瓶,于1996年9月由南阳市一家石油化工厂液氯钢瓶检验站检验后改装环氧乙烷。1996年9月6日,从南京充装环氧乙烷运回,9月24日下午用氮气压送环氧乙烷至装置准备使用,因钢瓶阀门堵塞,压送环氧乙烷未成,操作工将钢瓶搬至工房中放置。两天后(26日15时36分),该钢瓶自行发生爆炸,车间8个窗户的玻璃几乎全被震碎,车间东北角屋顶6块楼板塌落,东墙壁上部向外倾斜15cm,钢瓶爆裂成两块,一块飞出6m远,一块落在9m外的东北门处。因该厂待料停工放假,无人员在场,未造成人员伤亡。
2)事故原因分析
现场无人(工人放假);环境温度不高,爆炸现场无明火,无可燃物泄漏。经检测、现场勘查、人员查询,原因分析如下。
(1)直接原因
①该钢瓶原是液氯钢瓶,经检测后灌装环氧乙烷,瓶内残留有铁锈和氯化物(经中国人民解放军防化研究所检测铁离子浓度达到150 PPm,氯离子浓度为4PPm);
②盛装环氧乙烷的钢瓶材质必须是不锈钢或经表面处理的碳钢,该钢瓶在改装环氧乙烷前,未对内部进行任何表面处理;
③该钢瓶在爆炸前3天向环氧乙烷计量罐加料时,操作工未对瓶口进行清洁处理,就直接进行管线连接;充氮作业又未将连接管内的空气用氮气置换出来,管中的空气全部进入钢瓶,并携带入瓶口处的少量铁锈、氯化物,引发环氧乙烷的聚合反应,放出热量,导致瓶内温度和压力升高;安全装置又失效不能及时卸压,最终因钢瓶超压发生爆炸;
④钢瓶的安全泄压装置未按规定安装,而是用堵丝直接堵死,钢瓶超压时,不能及时卸压。
(2)间接原因
①该厂重生产、重效益,轻安全,安全管理薄弱;
②压力容器无健全的档案,也未向有关管理部门申办压力容器使用许可证和易燃易爆产品生产使用许可证;
③该厂安全意识淡薄,没有编制正规的安全操作规程,对生产过程中的危险、有害性认识不足,没有分析在生产过程中可能发生的事故,错误地认为试生产成功了就掌握了引进的技术,不会发生意外,未对工艺操作进行严格的管理;
④有关技术人员和操作人员缺乏相关的专业知识,未认识到液氯钢瓶改装环氧乙烷存在着潜在的危险性,对操作人员未提出明确、科学的要求;
⑤环氧乙烷充装单位未核查,非环氧乙烷钢瓶应拒绝充装;
⑥使用环氧乙烷的新项目未申请进行“三同时”审查。
3)防止发生同类事故的措施
(1)要加强多种经营生产企业的安全管理,提高领导的安全意识,积极消除重生产、重效益、抢速度、轻安全的现象。强化对职工的安全教育、培训、考核,提高对事故的防范能力;
(2)在引进技术的同时,不能只重视技术的关键部分,要设想整个生产过程、环境、人员每一个细节存在的危险、有害性,采取措施,加以防范,实现全员、全过程、全方位、全时空、全天候的安全管理;
(3)严格执行特种设备、气瓶的相关规定、要求,严禁用液氯钢瓶充装环氧乙烷;
(4)在本案例中,有关技术人员在事发后,还不知道氯化物是环氧乙烷聚合的催化剂,因此生产技术人员必须掌握丰富的与生产相关的专业知识,杜绝盲目指挥,冒险蛮干;
(5)必须严格做好“三同时”审查;
(6)充装单位应严格检查、检测气瓶质量,对不符合要求的气瓶应拒绝充装。
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