电脱盐注水罐胀裂跑油事故分析

引言（1） 

     2004年12月10日，某炼油厂常压车间发生一起电脱盐注水罐胀裂跑油事故，事故造成注水罐拱顶焊缝2处撕裂，跑漏原油约0.9t。

     该常压车间原油加工工艺流程如下：罐区来原油——原油换热——电脱盐——原油换热——初馏塔——原油换热——常压炉加热——常压塔——常渣和直馏产品。原油电脱盐罐注水流程如图1所示。

   

     图1 原油电脱盐罐注水流程图
 
事故经过（2）

    一、 事故经过

    　2004年12月10日5时5分，常压车间当班主操张某，在DCS上发现初馏塔T1001（初馏塔位号）液位从44.7％开始下降；5时26分，液位下降至30.7％；5时30分，液位下降至29.3％。张某怀疑初馏塔液位计可能失灵或是原油带水，联系仪表工到现场处理，未发现液位计故障。5时20分，张某开始提原油加工量，由230m3/h提到240m3/h；5时47分，提到249.1m3/h。

    　在初馏塔T1001液位下降的同时，原油电脱盐罐V1001A（电脱盐罐位号）界面也同时下降，5时24分，张某将电脱盐切水自控阀全关。约5时40分，张某报告车间值班干部李某，说是原油变轻，已作了提量处理。

    　当日7时，张某带分析工去溶剂油脱硫罐R1005（脱硫罐位号）采动火分析样时，发现电脱盐注水罐罐组围堰内、外都是凝固状原油，注水罐V1003B（注水罐位号）罐顶在继续往外冒原油，立即用对讲机将情况报告车间值班干部李某，并迅速关闭新鲜水、净化水进电脱盐罐的截止阀。

    　值班干部李某得到情况后，立即带人赶到现场。检查中发现电脱盐二级注水泵P1010B（二级注水泵位号）处于停运状态，泵未倒转，能正常盘车。启动P1010B电机，机泵运行时振动大、杂音大，于是停泵，关闭泵出口阀，开启备用二级注水泵进行二级注水，V1003B罐顶即停止冒油。至此，共泄漏原油约0.9t。值班干部李某迅速组织当班人员对现场进行清理，将泄漏原油回收。

    　P1010B解体后检查发现轴承已损坏，泵出口单向阀拆下后检查发现，单向阀因严重盐垢已失灵。V1003B罐拆除保温后，检查发现罐顶封头有2处焊缝撕裂。
 
事故原因分析（3）

     1.直接原因

     电脱盐二级注水泵P1010B因轴承损坏自行停止运转，注水泵出口单向阀A及注入点单向阀B（如图1所示）2个单向阀均失灵，使电脱盐管线中压力约为0.8MPa的原油沿二级注水线，与图1中注水流程相反的方向，经P1010B倒串进入注水罐V1003B罐内，V1003B罐同时还在进水，原油和水的进入使V1003B胀罐憋压。V1003B为一常压储罐，罐顶放空管用DN25胶皮管与一级注水罐V1003A（一级注水罐位号）相连，V1003B胀罐时不能完全卸压，致使V1003B罐顶焊缝撕裂，原油泄出。

     2.间接原因

     （1）当班主操操作技能欠缺，监控不到位。5时5分，主操已发现初馏塔T1001液位和电脱盐罐V1001A界位下降较快，想当然地认为是原油性质变轻引起的，未进一步查找问题发生的真正原因。4时50分～7时之间，电脱盐二级注水量一直显示异常，但主操自始至都没有监控到二级注水量的变化，以致延误了事故的处理时机，这是造成本次事故的重要原因。

     （2）当班副操工作责任心不强，现场巡检不到位，只是走过场，在6时的现场巡检未能及时发现二级注水泵已停运，注水罐V1003B已胀裂跑油，未能及早发现，终止事故发生。

     （3）常压车间值班干部和当班班长安全警惕性不高，在得到主操反映初馏塔液位下降的情况后，未引起足够重视，立即查找事故原因，以致原油倒串泄近2h。

     （4）常压车间设备管理工作不到位。V1003A、B2罐放空管之间用一根DN25胶皮管连通，不符合常压容器管理规定：机动部门、保运钳工对机泵巡检不仔细，未能及时发现二级注水泵P1010B的机械故障。

     （5）常压车间工艺管理粗放，注水罐V1003A、B2罐液位长期控制在100％，违反操作规程，车间领导和主管部门未及时制止。
 
事故责任分析（4）

    　 1.常压车间当班主操张某技术不熟练，对电脱盐罐界位、初馏塔液位等于工艺参数的变化原因不能正确判断，并且工艺监控不仔细，未能及时发现二级注水量的变化，致使在较长时间内未能采取有效措施，导致了事故发生，应对本次事故负主要责任。

    　 2.当班副操现场巡检走过场，不认真仔细，未能及进发现P1010B停运，注水罐胀裂、跑油、导致事故扩大，跑油增多。对事故负有重要责任。

    　 3.常压车间当班班长，作为班组安全工作的全面负责人，工作失职，对事故负有直接管理责任。

    　4.常压车间值班干部李某，在接到常压主操反映初馏塔液位下降的情况后，未引起足够重视，立即查找事故原因，对事故负有直接管理责任。

    　 5.常压车间工艺技术管理工作不到位，V1003A、B2罐液位长期控制在100％，以致原油倒串时未能从贮罐液位予以判断，车间生产主任和工艺技术员均负有一定的管理责任。

    　 6.常压车间设备管理工作不到位，V1003A、B2罐之间用－DN25胶皮管连接，不符合常压容器管理规定；二级注水泵P1010B的机械故障未能及早发现，车间设备主任和设备技术员均负有一定的管理责任。

    　7.常压车间主任，厂生产科、机动科及相关人员，对事故均负有一定的管理责任。

防范措施（5）

     1.深刻吸取事故教训，加强对职工的教育培训力度，增强工作责任心，提高操作技能。

     2.对机泵运行进行状态监测，将机泵开停状态引入DCS控制系统，对机泵运行情况随时进行监控。

     3.加强工艺管理和工艺检查，注水罐W1003A、B恢复液位控制。严格工艺纪律，对工艺参数的变更要预先进行危害分析和风险评价。

     4.加强设备管理，拆除V1003A、B罐顶放空管的连接胶皮管。严格遵守设备管理制度，定期对机泵、常压容器、安全附件等动、静设备进行安全检查，及时发现和消除隐患。

     5.常压车间对单向阀进行一次全面检查，损坏和失灵的单向阀要及时进行更换或修复，保证单向阀处于完好状态。

事故教训（6）

     电脱盐注水罐胀裂、跑油事故，从面上看，事故的直接原因是注水泵机械故障引起的，是一起“非人为责任”的设备事故；并且，事故损失不是很大，造成的后果也不是很严重，但其中有些问题却应该引起深思和反省。

     1.工作责任心是安全生产的保障

     电脱盐注水罐胀裂、跑油，从凌晨5时开始发生，直至7时才被发现，中间经过了2h，其中6时一趟巡检挂牌，必须对电脱盐罐现场的注水情况进行检查。按车间的岗位巡检责任制规定，电脱盐罐这个点的巡检要求有：

    第一、 检查注水泵的运行情况；

    第二、 检查注水罐的液位和管线、阀门的泄漏情况；

    第三、 检查电脱盐罐的注水情况和切水情况……。

    　不按时巡检挂牌，迟挂、漏挂，车间按经济责任制要进行处罚。但挂牌只是标志，对现场进行认真检查、发现问题才是目的。事故调查时查证，电脱盐现场6时这个点的牌是挂上了，但注水泵停运了，注水罐已胀裂、跑油这些问题，操作员巡检时却没有发现，巡检挂牌变成了单纯为挂牌而挂牌，岗位巡检责任制没有真正落到实处。巡检敷衍了事、工作责任心不强，必然导致事故发生。

    　2.加强“三基”工作，是石化企业安全生产的迫切需要

    　“基础工作、基层建设、基本功训练”习惯地称为企业的“三基”工作。从事故经过看，凌晨5时，主操已在DGS上发现初馏塔液位和电脱盐罐界位下降，先是怀疑初馏塔液位计失灵，联系仪表工到现场检查，没有发现仪表故障后，主操又认为是原油带水或原油性质变轻引起的。当班主操基本功不过硬，对突发事故不能准确判断，对事故应急预案不熟练，也没有想到要到现场去查找问题发生的真正原因。处理事故的能力、操作技能欠缺，工作责任心也同样欠缺。常压车间设备管理、生产管理也都存在不到位的地方，加强“三基”工作，是石化企业安全生产的迫切需要。

    　3.设备管理上要重视“不起眼的小设备”

    　单向阀，又名止回阀、逆止阀，构造简单，作用大。作为一种安全保障设备，化工生产装置中为了阻止流体的倒流，常常在管路上安装单向阀。电脱盐罐二级注水流程上，为了防止原油倒串，设计上作了双重保险，在注水泵出口安装了单向阀A，在注入点安装了单向阀B。然而，双重保险也不保险，因为盐垢，两道单向阀都失灵了。设计管理上，石油化工停车大检修时，重点关注和检修的通常是机组、机泵等动设备，以及塔器、换热器、加热炉、安全阀等重要静设备，从电脱盐注水罐胀裂、跑油事故看，像单向阀一类“不起眼的小设备”的完好情况也应该引起重视。