“9•12”常减压装置闪爆事故

　　2003年9月1 2日1 7时10分，某石化分公司300万吨／年常减压装置检修后开车，在减压炉点火时，发生闪爆事故，造成3人死亡、1人重伤、5人轻伤。

　　一、事故经过

　　2003年8月25日，该公司300万吨／年常减压装置开始常规检修。9月1 1日8时检修完毕交生产开车。1 1日8时至1 7时装置进行吹扫试压，1 7时停汽，拆除油品出入装置盲板，为开工做准备。20时抽出燃料油、高压瓦斯盲板。

　　9月12日8时30分引柴油循环，脱水考验仪表；14时加热炉准备点火。司炉工雷某受车间生产主任李某指派，找安全员崔某联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气，结果显示分析合格。16时引原油循环。16时30分车间生产主任李某安排司炉工张某、雷某、王某做点炉准备及点炉前的最后检查，安排班长潘某带人投运瓦斯系统，准备点火。16时55分完成常压炉点火后，司炉工王某直接去减压炉一层平台做开阀准备，雷某进入炉底点减压炉9＃火嘴时，减压炉发生闪爆。

　　事故造成3人死亡、1人重伤、5人轻伤，炉壁及框架严重损坏，减压炉整体损毁报废，直接经济损失45万元。

　　二、事故原因

　　（一）直接原因

　　点火前，操作工没有按照正确步骤关闭减压炉低压瓦斯火嘴阀门和高低压瓦斯连通阀，违章操作是造成这起事故的直接原因。

　　事故发生后，通过现场勘察发现：减压炉瓦斯系统有4个阀门处于不同程度的打开状态，一个DN80阀门，3个DN50阀门，经认定DN80阀门是高压瓦斯与低压瓦斯连通阀，流程改造后该阀门应是常闭阀，应用盲板盲死，三个DN50阀门是低压瓦斯火嘴阀，流程改造后也是常闭阀。这四个阀门其开度分别为DN80连通阀开10%（6扣），DN50瓦斯火嘴阀分别开40%（7扣）、40%（7扣）、50%（8扣）。根据现场情况分析，此次事故是减压炉司炉工在减压炉点火前的准备及检查工作中，没有进行认真严格细致的检查，没有查出高压瓦斯与低压瓦斯连通阀和三个低压瓦斯火嘴阀门有开度，使高压瓦斯气体在点火前通过低压瓦斯管线串入炉膛内，造成点火时发生闪爆。

　　（二）间接原因

　　1、9月12日14时，车间生产主任在不清楚流程的情况下，没有经过现场检查，误认为炉子瓦斯系统流程已经摆好，就指派安全员联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气。实际上减压炉瓦斯流程并没有摆好，盲板还未拆除，炉膛内的状态还是检修状态。在盲板没有拆除，流程没有摆好的状态下要求化验室取炉膛气，分析炉膛可燃气体含量，化验分析结果显示分析合格，这个分析结果完全是假象。在取完炉膛气样后，车间生产主任又自相矛盾指派操作工，摆通瓦斯流程。在取样2小时40分后，安排操作工点炉。按规定：确认火嘴阀门关闭，瓦斯引到炉前拆除盲板，点火前1小时内采样分析有效。本次操作超出规定时间，又无人确认。

　　2、根据新版操作规程要求，司炉工在摆好瓦斯流程、检查无问题后，应该打开直通和入空气预热器档板、开鼓风机、引风机控制好炉膛负压，蒸汽脱水后，吹扫炉膛、火嘴，十分钟后关闭。但事故后调查时发现，减压炉引风机未开，鼓风机未开。这一重要的操作步骤漏项，却没有人监督，致使炉膛内瓦斯气没有及时排空，这是事故发生的主要原因。

　　3、盲板管理没有确认。事故调查中发现，车间开工方案中没有开工盲板表，而是比照停工方案盲板表进行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲板负责人一个人负责，盲板负责人8月26日抽除高低压瓦斯连通阀盲板进行减压炉烧焦后，在开工前忘记恢复插上该盲板。按照车间开工扫线分工表要求，由一名班长和一名司炉工负责高压瓦斯和低压瓦斯扫线、贯通、试压工作，但实际操作中两人工作不负责任、粗心大意，扫线、贯通、试压不彻底，没能发现高低压瓦斯连通阀有开度。

　　（三）管理原因

　　1、操作人员工作不认真、不仔细，疏忽大意，技术不熟练，点火前没有认真检查瓦斯流程。

　　2、遗漏步骤，未按规程要求打开引风机、鼓风机；点火前对工艺流程阀门开关不检查、不确认，没有检查出三个低压瓦斯火嘴控制阀和高、低压瓦斯连通阀有开度，使高压瓦斯串入炉膛内，违章点火操作。

　　3、车间没有对操作员在开工过程中的操作步骤进行有效的监督和控制。

　　4、车间安排炉膛采样分析程序不对，没按规程规定的程序进行，没能及时避免事故发生。

　　5、车间工艺员工作不负责任，漏插盲板。

　　三、事故性质及责任追究

　　（一）事故性质

　　经过调查、分析，事故调查组认定：“9•12”闪爆事故是一起严重违章指挥、违章操作造成的重大责任事故。

　　（二）责任追究

　　这起事故共有21受到了处理。其中，通报批评6人，行政警告3人，行政记过4人，行政记大过1人，行政降级1人，行政撤职2人，开除厂籍留厂察看4人。

　　四、事故教训

　　（一）从公司到车间的各级领导干部“以人为本，安全第一”的思想树立不牢，安全意识不强，工作作风不扎实，管理方式粗放，规章制度不健全，责任制不落实。

　　“9•12”事故虽然发生在车间，表现在操作层面，究其根源在于领导，实质是管理问题。此次事故暴露了该公司及生产车间对主要装置开工和减压炉点火等重大生产操作缺乏严密组织和严格管理。装置开停工管理职责不清，领导干部疏于管理，甚至装置点炉这样的操作都不到现场督促检查安全防范工作是否落实。不负责任的领导，粗心随意的员工，漏洞百出的管理，形同虚设的制度，最终酿成了这起重大事故。

　　（二）对于装置生产运行，特别是开停工操作，从制度体系、变更操作、工艺纪律、员工行为、现场监督等方面缺乏严格的管理和控制。

　　事故的发生在于违章指挥、管理失控，暴露出生产车间现场操作纪律松弛，规章制度不完善，执行有漏洞，随意颠倒变更工作程序，导致了事故的发生。生产车间安全生产责任制不落实，管理不到位、执行不到位。安全生产只是停留在口号上，抓落实不够，没有把严格执行规章制度变成自己的行动，工作存在着制度执行不严不细，一些安全生产流程在执行中被人为简化和漏项，有章不循，有法不依，养成了习惯性违章的恶习，安全管理逐级弱化。采样分析虽然有指令，但是错误指令，相当于没有指令；点炉操作虽然有规程，但非常笼统、粗略，不便执行；司炉工引瓦斯点炉操作没有确认；开工过程没有监控；员工岗位操作没有操作程序卡。

　　（三）变更管理不到位。

变更管理包括指令变更、工艺变更、设备变更、人员变更。此次