装置开工，生产工艺做了变更，减压炉燃料系统增加了高压瓦斯火嘴。工艺变动后，车间缺乏足够的认识，没有认真组织员工熟悉开工方案和流程，没有针对变更内容向操作员工进行交底，没有针对变更内容组织员工培训，操作随意提前，加之管理混乱，导致了操作人员没有按工艺技术要求和步骤落实开工方案，随意操作。
（四）操作规程制定不科学，可操作性不强。
原操作规程第3.3.1条中规定了加热炉点火的相关要求，如“全面检查炉管、吊挂、回弯头、防爆门、火嘴、烟道挡板、压力表、热电偶、阀门、风机、预热器等良好，全部阀门关闭”等，但规定不详细，部位不准确，没有顺序概念，没有确认要求。只有熟悉流程的员工才能操作，不熟悉的就容易出现失误或粗心大意出现漏项。操作步骤不细、责任不明确，缺乏程序性、量化的硬性规定，没有明确取样后多少时间必须点炉。导致规定动作不明确、不细致、不到位，可操作性不强。
（五）员工操作培训不到位。
没有真正做到“干什么学什么、干什么会什么”，没有做到应知应会百分之百掌握。车间所指派负责点炉的两名司炉工在上岗考试中一名61分，另一名是63分，刚刚及格，反映出的培训考核不严格，致使在操作时不熟练、基本功不扎实。
（六）开工过程管理不到位。
边开工边进行工程收尾，交叉作业。装置开工点火操作规程明确规定，点火前应及时清理疏散与点火操作无关人员远离现场。但9月12日点火时车间没有按规定认真巡查，没有疏散无关人员，现场有存续公司工程系统的3名工人在减压炉进行维修换阀作业，3名外委施工人员在距减压炉15米处进行土建作业，致使减压炉闪爆时，上述6人中1死5伤，造成事故扩大。
五、整改措施
（一）认真总结吸取事故教训，坚决执行“四不放过”的事故处理原则。
在事故调查和严肃处理的基础上，以严细认真的态度，组织各生产单位结合实际开展安全生产大检查，以“9•12”事故为镜子进行自查，并将九月份确定为“安全生产警示月”。每年九月十二日在蒸馏车间举行现场会。各级领导要从安全意识、安全责任到管理、制度、规程的严格执行以及技术、安全措施的落实等各个环节全面汲取事故教训，做到警钟长鸣，把安全管理和安全责任真正落到实处。
（二）全面推行“四有”工作法。
重点是加强装置开停工方案的编制、审核，切实执行操作规程与工艺卡片，对于各个操作环节的检查做到按规程办事，责任落实到人。做到“工作有计划、行动有方案、步步有确认、事后有总结”。基层单位领导、技术人员与岗位操作人员要建立连锁互保，层层把关的责任体系。进一步健全和完善安全生产操作和设备管理等规章制度，对重大生产操作、工艺条件变换和设备改造后开工操作等规程及时进行修订完善，并狠抓开工方案、操作规程和工作程序的检查，抓好操作人员的上岗培训和考试，使整个生产管理工作形成一个完整的闭路循环。
（三）全面、严格、规范的推行新版操作规程的试用工作，对全部员工进行上岗前的培训和考试。
新版操作规程已经正式执行，该规程将操作分解到每一个动作，有很强的操作性，便于确认，易于受控，对其他生产管理也有借鉴意义。因此，借推广新版操作规程的机会，围绕建立生产操作全过程受控的理念，重点强化操作规程的全过程管理。从编审批环节、使用环节、执行环节入手，加强管理。强化工艺卡片的管理，强化平稳操作管理，强化定期操作管理，重点控制变动操作管理和特殊控制开停工管理。
（四）全面引进杜邦安全管理理念和工作方式，从本质上实现生产安全平稳运行的管理目标。
作为学习引进杜邦安全管理理念试点单位，通过一年的现场评估与培训，各级管理人员安全理念发生了新的转变。安全工作逐步界定各管理层面的职责定位和工作重点，向着分工明确、上下贯通、职责清晰、工作协调、制度配套、执行有力、考核严肃、持续改进安全生产基础工作运行保证体系迈出了更大的一步，初步确定了该公司安全管理六要素。
1、安全是“我”的责任。该公司积极组织各级领导、管理人员及操作员工参加杜邦安全理念培训，学习杜邦十大安全理念，开展“安全是我的责任”的大讨论。克服领导重视，员工忽视，说起来重要，干起来不要的现象，形成人人主动要安全的氛围。使大家认识到：员工进入企业和工作岗位都必须为自身与其他人的安全负责，时时事事想安全，在安全上不但管好我自己，也要管好别人。实现从“要我安全”向“我要安全”的转变，增强员工安全责任感。
2、“属地管理”的原则。要把问题解决在基层、把矛盾化解在萌芽状态。同时，明确“属地管理、分级负责”是安全工作的基本原则。基层单位的各级领导和员工都要对自己辖区的安全工作负全责。不仅车间管理人员要管，每一名员工也要管。在自己属地上的所有不安全行为和事故隐患，每名员工都有义务发现、有义务去制止和及时上报，充分行使主人翁责任，尽到企业员工的义务，保证所辖地域上的所有活动都处于可控的安全状态，实现安全管理的纵向到底、横向到边。
3、可靠的设备。牢固树立“安全源于责任心、源于设计、源于质量、源于防范”的观念。企业生产的长周期运行要以可靠的设备作为支撑，加强设备管理，确保主要设备长周期稳定运行，对于实现安全生产目标，提高企业经济效益也越来越显得重要和突出。加强基础管理的核心就是要把实现可靠的设备及稳定的运行作为一项管理内容常抓不懈，从设计、选型、采购、监造、验收、安装、使用、维修等各个环节制定管理制度，形成保证体系，实现装置运行一小时、设备完好每一天。
4、完善的工艺。选用合适的工艺，执行成熟的工艺，员工要熟练掌握工艺，事故应急预案完善可行。工艺指标、工艺管理是企业生产运行的依据和判断正误的标准，是技术、管理人员、操作人员日常操作必须遵循的准则。在生产运行中，要以安稳长满优为目标，切实在调整工艺流程，完善工艺措施、优化生产方案上下功夫。加强对生产组织和现场操作管理的完善与优化。
5、认真负责的工作态度。落实“一岗一责制”，在执行制度上不折不扣；在操作上只有规定动作，没有自选动作；针对不同的层面和环节明确不同的
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