事故经过
某日，某化肥厂进行停产检修，检查过程中发现造气车间在用惰性气体置换碳化气柜时，碳化气柜压力下降，气柜水封槽倒淋管有大量气体冲破水封外逸。这时，生产科副科长和当班调度员指令1名作业工下到5米深的水封池内关倒淋阀。但是由于池内充满惰性气体，该工人一下池便立即昏倒。碳化车间副主任和1名低压机操作工发现后，先后下池救人，也昏倒在池内。此时当班调度才通知停止送气，并去造气车间等处喊人抢救。低压机操作工、造气车间副主任、生产科工艺技术员等人闻讯赶来下池救人，也相继倒下。眼见越来越多的人在下面晕倒，当班调度找来l副过滤式防毒面具让1名临时工戴上下池救人，但下去后也中毒倒下。直到有人找了2副长管式面具后，才将池内6个昏倒的人救出，但先下池的5人由于窒息时间过长，经医院抢救无效而死亡。
事故分析
气柜水封池是一个5米多深的混凝土结构的方形池，内装有气体水封箱，倒淋管插在一个水槽内。气柜水封倒淋阀的设计不符合化工生产安全技术规程的有关规定，气柜水封应设在地下室，排水阀宜用伸长杆式，但是该厂采用了必须下水封池才能调节的普通阀门，这是造成事故的主要原因。在生产组织和工作安排上，生产科副科长和当班调度员违反化工生产作业的有关规定，未安排工人对水封池进行分析，便指令作业工人进入水封池调节阀门。同时参加抢救的人员慌乱无经验，没有佩戴防护器具便下池抢救，扩大了事故伤害。
防范措施
(1)按照化工安全生产规定，企业排水阀应用伸长杆式，不能使用普通阀门。
(2)加强安全管理和教育，提高职工的安全素质。
(3)按照有关规定，为车间设立急救器材专用室，配备担架、防爆手电、防毒手电、防毒面具等急救器材。