l991年11月17日，×××厂火炬岗位操作工冯某顶柯某上白班。8：05分，冯某末向同班操作工打招呼，自己离开操作室，到火炬系统进行检查和脱水。9：20时管线工谢某、莫某还小见冯某回操作室，谢某便到火炬系统寻找，看到冯某仲卧在离二催容一4脱水点：北二米的水泥地上，意识到冯某是中毒熏倒，立即关闭脱水阀，把冯某拖离现场进行人工呼吸抢救。经抢救后冯某仍没苏醒，谢某市即跑回操作室叫莫某，气柜工麦某因事也在操作室，三人同到现场，把冯某抬离现场较远的L风向进行抢救，接着莫某跑回操作室打电话给职工医院、厂调度及车间值班员。9：43时医院救护车、厂调度、车间值班员都到达现场，医生进行抢救，10：04时送往医院抢救，由于硫化氢中毒较深，经全力抢救无效，于11:40时死亡。
事故或事件原因分析： 1、事故直接原因：冯某未按规定佩戴防毒面具及无人监护下单人作业，严重违反公司关于瓦斯罐脱水的安全管理规定，违章作业。 2、事故间接原凶：瓦斯排凝未能实现密闭排凝，脱水口敞开，且接管较短，离作业现场较近，容易导致中毒事故；酸性气排入低压瓦斯系统管线，造成低压瓦斯系统内硫化氢浓度超高。
应吸取的教训和采取的防范措施： 1、脱凝点应改为密闭排凝。 2、酸性气放火炬应走专线，不应排入低压正瓦斯管网。 3脱水作业时，必须两人同往，戴好防毒面具，选站上风向，一人作业,一人监护。 4、加强职工HSE教育，增强安全意识，接触硫化氖作业必须按规定操作。 5、列直接作业环节进行风险评估和危害识别分析，实行重人危害告知。
下一篇：合成塔内件损坏亡人事故