1、事故经过 ：
1992年9月15日7点30分，合成塔中心管损坏断裂，大量铁触媒漏入后部工序，被迫停车抢修。在抽出合成塔触媒的过程中，两名操作工氮气窒息，其中一人抢救无效死亡。此次事故造成装置停产40天，间接经济损失4000万元。
2、事故原因 ：
1、设备材质缺陷
2、升温速度过快，造成合成塔中心管断裂。
3、防护面罩软管接头脱落，造成员工氮气窒息
3、事故教训 ：
1、定期检查防护面罩；
2、教育员工做任何工作都要制定一套完整的方案，并进行风险评价。
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