一九七八年十二月八时二十时四十分，二联合之二污水泵 102 # 电机烧坏，切换至 101 # 泵，因 101 # 泵打不上量，十日九时车间通知班长练某和泵工秦某将 101 # 切换至 103 # 泵抽污水，当泵 101 # 停下后，由于泵 103 # 的扬程（ 41.5M ）克服不了塔内压力而无法将污水打进塔内，造成塔盘没有液封，导致从塔底进塔的蒸汽直冲塔项，塔顶温度急剧升至 100 ℃以上，压力升高达 6.8kgf/cm 2 左右，使塔顶和泵出口压差增大，同时因倒泵时回流阀没关，上回阀又严重泄漏，造成塔顶部的高浓度 H 2 S 从回流管经泵 103 # 端封泄出，造成泵房有 H 2 S 气体，至使泵工秦某因 H 2 S 中素养昏倒，大班长季某和在场了解电机事故的电工安全员叶某即将秦某抬出泵房外，于此同时，季某也中毒昏倒。同时在泵房内检修 102 # 电机的电工王某等三人和调查泵 102 # 电机烧坏事故的机动科工程师李某、安全科技术员李某，以及事后赶来现场参加抢救工作的技术员吴某等十人也相继中毒。
事故原因：
（ 1 ）设备缺陷：
a 、污水池采用敝开式结构的设计是错误的，因此，污水池冒出 H 2 S 有毒气体所引起的中毒事故已屡有发生。
b 、Φ 50 回流管上的止回阀是采用挡板式的，容易泄漏。
c 、泵 103 # 铭牌扬程只有 41.5M ，特性曲线 53M ，单级水泵。而塔高 30.09M ，当塔内压力〉 2kgf/cm2 时，容易发生倒流。
（ 2 ）工艺管理存在缺陷：
由上述 C 的条件下进行切换泵 103 # 时，工艺上没有预想到系统阻力的问题，未能先将塔内的压力降至与该泵最高扬程、克服管道、塔高等阻力后的压力相平衡的指标，造成塔顶部压力大于管进口压力而使污水打不进塔内，导至塔顶部的气体倒流。
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