2007年9月13日13时，湖南瑶岗仙矿业有限责任公司九工区15中段通向69号矿脉的探矿平巷发生一起较大中毒（急性工业中毒）事故，造成5人死亡、9人重伤（急性工业中毒），直接经济损失228.3万元。
一、基本情况
㈠公司基本情况
湖南瑶岗仙矿业有限责任公司，成立于2005年10月，隶属于湖南有色金属控股集团有限公司，位于宜章县瑶岗仙镇。
湖南瑶岗仙矿业有限责任公司从2007年3月8日起租赁经营原瑶岗仙钨矿的资产。主要产品是黑钨精矿，年产一级黑钨精矿2000余吨。
瑶岗仙钨矿于2004年经国务院全国企业兼并破产和职工再就业领导小组批准，列入破产关闭计划。2007年3月8日，瑶岗仙钨矿由郴州市中级人民法院宣布破产，正式进入破产清算阶段。根据国务院2000年11号文的有关规定，为了破产关闭企业生产自救，同日，瑶岗仙钨矿破产清算组与湖南瑶岗仙矿业有限责任公司签订了“租赁协议”。
湖南瑶岗仙矿业有限责任公司现有47个部门和二级单位，其中从事井下生产的有11个工区和服务公司，四、六、七、九、十、十一工区和服务公司共7个单位从事残矿回收（公司俗称“拷砂”），事故发生在九工区。
公司及其负责人的持证情况：
1、公司董事长、总经理陈丹华持有生产经营单位主要负责人安全资格证（湘安A字第060375号），副总经理贺建军持有生产经营单位安全生产管理人员安全资格证（湘安B字第043268号）。
2、公司依法持有工商营业执照：4310221000477（2-1）。采矿许可证、安全生产许可证是原瑶岗仙钨矿的（原瑶岗仙钨矿的采矿许可证：4300000140111，安全生产许可证：（湘）FM安许证字[2005]088号）。
㈡公司安全管理情况和用工制度
2005年原瑶岗仙矿做了矿井安全现状评价和尾矿库安全评价。矿井安全现状评价只针对主采区，没有对残采区进行评价。
公司设有安全管理机构,配备了专门的安全管理人员,基本建立健全了安全生产规章制度，但是，公司的安全生产规章制度落实不够好，残采工区及班组的安全管理混乱。残采班组超作业计划档头作业、超人员编制作业现象严重。作业班组没有专职或兼职的安全员，没有安全管理制度和安全管理措施，残采回收班组各自为阵，井下到处可见铁门、床铺、液化气瓶、炊具，有一些人吃住全在井下。残采回收作业点无采矿设计、无安全措施。
公司制定了事故应急救援预案，建立了事故应急救援体系，但没有进行应急救援学习、宣传和演练，相关人员没有培训，井下发生事故后从业人员盲目施救。
公司制定了用工管理规定，年初由工区向公司人教部提出用工计划，人教部门按定额计划核定，组织培训，办理用工手续。但是，班组用工很乱，人员流动性很大，班组私招滥聘员工现象严重，这些人不经培训、不签劳动合同、不办工伤保险就安排到井下作业。
㈢公司九工区基本情况
事故发生在九工区刘伟班组。九工区是公司的残矿回收工区，工区共有11个班组，作业区域在12—15中段，有19个作业档头。区长谷永庆没有取得生产经营单位安全生产管理人员安全资格证，副区长魏频持有生产经营单位安全生产管理人员安全资格证（湘安B字第060462号）。
九工区在十五中段有三个班组，其中刘伟班组于2006年11月与工区签订了《残矿砂回收管理责任书》，明确在十五中段的4个脉组进行采矿、掘进，核定用工指标13人。公司九月份安排十五中段的作业计划点有501、398支-N、388、235、232、1号矿脉的残矿回收。工区安排刘伟班组在388、235、398号脉从事残矿回收。刘伟班组在3个脉组的工人实际有21人，超过了用工指标，都不是年初申报的用工人员。
69号脉的探矿平巷中部选矿作业点是未经批准的，是刘伟于2007年5月份擅自设置的，聘请广西的王熙芳等7人为其选矿，矿砂来源为235、388脉粗选后的尾矿。此处作业的7人均未向公司申报用工指标。
㈣矿井和事故现场基本情况
1、井下开拓系统：
矿区已开采90多年，中上部资源基本采完，已转入深部和北斜轴部的资源开采。现在的井下作业主要分布在13—24中段的228、230、510、501号脉组上，采掘集中在19—24中段；17、18中段还有部分掘进、回采。17中段以上为残矿回收，有7个单位（6个工区和服务公司）从事残矿回收（公司内部叫“拷砂”）作业。残矿回收已有14年，是公司生产的重要组成部分。2007年1～8月份生产黑钨精矿1695吨，其中回收残矿砂751吨。
19中段（标高700m）以上矿段，用平窿、溜井、辅助竖井开拓。1号竖井贯穿于3～10中段， 2号竖井贯穿10～19中段。
19中段以下矿段，为平窿、斜井开拓。1号斜井，贯穿19-23中段，新掘的2号斜井从23中段延深到深部26中段，各中段石门都已经拉开，其中24中段穿脉已经掘到501脉组。
另外，14﹑16、17、19、21、23中段有平硐通地表。
2、运输系统：
19中段平窿为矿井主要运输巷。19中段以上各中段矿石主要通过510、35号脉组溜井重力自溜至19中段， 19中段以下矿石由斜井串车提升至19中段，再由电机车牵引至粗选厂，粗选后的矿石由索道运到精选厂。
3、通风系统
19-12中段（浅部）通风系统（1990年底由公司自己设计施工安装完成），是单翼对角独立分区510脉组井下抽出式，在12中段和15中段510号脉分别安装了一台90KW和37KW主扇风机。由于两台主扇定时开停（每天早、晚6：30开启，每次开4个小时），采空区未及时充填或充填不到位，各中段的各种平巷、天井纵横交错，多个中段的平硐与地表相通，造成通风线路长，自然风压影响较大，通风系统不合理。
19-26中段（深部）通风系统（2006年4月完成设计，目前通风系统工程尚未按设计完工），是单翼对角不独立分区井下抽出式。深部通风，是新鲜风流在主辅扇作用下从23中段、21中段、19中段平窿进入井下，通过1号斜井石门，沿各中段运输平巷和穿脉巷道进入工作面，各中段的污风由安装在19中段230号、510号脉分支回风硐室处主扇抽出经主回风井回到上部中段，由15中段、12中段主扇接力抽出。
矿井通风网络为阶梯式通风网络，上部中段结束作业的巷道作下部中段开采时的回风道。
事故发生时，15中段510号脉主扇风机没有开启。
4、事故地点基本情况
调查组对事故现场进行了两次勘察，事故发生地点在井下15中段69号矿脉探矿平巷。69号矿脉探矿平巷总长102米，事故发生点在该巷中部，距离运输巷开口40米。69号矿脉探矿平巷是独头巷道，周边没有空区和巷道连通。
事故点巷道西帮扩帮刷大后最宽处3.7米,混凝土硬化地面长8.8米,事故点东北角有一台小型打砂机,西北角有长1.8米,宽0.9米,深0.15米的洗砂木槽与打砂机下的小木槽相连；打砂机和木槽南部各有一堆待破碎的矿石和洗砂后的尾砂；在事故地点水泥地的南部有一台2.1KW的离心风机,地面有脱落的风管20米。事故地点向南约85米在510脉组回风道内有一台37KW的主扇，详见事故现场示意图（附件3）。
平时，事故点负责人王熙芳带领6人把15中段其他班组的尾矿用拖拉机收集到通向69号矿脉探矿平巷，用打砂机破碎后再用溜槽粗选。当收集并冲洗的粗精矿达到500—600公斤时用药物（丁基黄药和浓硫酸）再选一次，大约半个月用药一次，一般每次是600公斤砂，每次使用约1公斤黄药、3公斤浓硫酸。2007年在此洗选矿砂约5000公斤。
㈤事故灾害定性定量分析
1、9月15日下午，湘南救护队对事故现场进行了初勘和气体采样，发现事故现场的精矿砂被人盗走，在此情况下采样检测的气体中仍有二硫化碳、一氧化碳严重超标，检测结果详见《技术鉴定报告》（附件4）。
2、通过用现场的药物（丁基黄药和浓硫酸）和矿砂做模拟实验，化学反应产生的二硫化碳、磷化氢、二氧化硫、硫化氢均严重超标，实验结果详见《技术鉴定报告》（附件4）。
3、 理论上，黄药和浓硫酸反应不产生一氧化碳和磷化氢。事故现场一氧化碳超标，是因拖拉机燃烧不完全产生的一氧化碳长期积聚所致。实验产生的磷化氢，专家分析是因黄药不纯，混有黑药所致。其分析详见《技术鉴定报告》（附件4）。
4、平时作业时产生的有毒气体量不足以使人致死（硫化氢质量浓度达到0.1%，二氧化硫质量浓度0.05%时，短时间内死亡）。专家计算，平时的用药量，在事故地点的巷道空间内产生的硫化氢、二氧化硫的质量浓度，分别为致死浓度的0.86倍和0.8倍。有关计算详见《技术鉴定报告》（附件4）。
5、本班处理了约2000公斤矿砂，硫化氢、二氧化硫的质量浓度分别为致死浓度的3.9倍和3.7倍。有关计算详见《技术鉴定报告》（附件4）。
二、事故发生经过和救援情况
㈠事故发生经过
9月13日上午8点钟王熙芳带领6人到事故地点选矿。首先是2个人破碎砂子、5个人洗砂子；砂子粗选后， 7个人便将本班粗洗的和原来已粗洗的约2000Kg粗精矿按100mm厚平铺在水泥地板上，王熙芳将黄药均匀撒在砂子上，其余6个人用铁铲均匀搅拌，边撒边拌，砂子与黄药搅拌均匀后，王熙芳便安排其余6人撤到了有新鲜风流的刘伟班组守护点，王熙芳单独1人在粗精矿上洒浓硫酸，洒好后也撤到刘伟班组守护点，此时，已到中午12点。
13点，王熙芳等3人先进到选矿作业地点，王熙周等4人也随后跟进，4个人进去后，发现王熙芳等3人倒在地上，便向外大声呼救。
此时，在15中段刘伟班组守护点担任守护任务的胡正雄听到呼救后，立即叫醒正在睡觉的阳重武去救人，阳重武进去后发现7个人倒在拖拉机附近。
㈡事故救援情况
守护值班员胡正雄叫醒阳重武去救人后，又立即到15中段邻近班组喊人救援。
首先，阳重武一个人几次冲进去救人，因气味太大人受不了，每次只能将1人拖一到两米就要马上退出事故巷道休息。
接着，阳重武和邻近作业地点的人员共8人进行施救，8人中只有1人因采用湿衣服蒙住脸救人没有中毒，其余7人因未采取任何自保措施也先后中毒倒下。
后来的救援人员都将衣服用水浸湿后蒙住脸进去救人，方将中毒人员救出事故地点。
胡正雄在通知完15中段作业的人员去救援后，来到地面，将情况向班组长和工区领导作了汇报。13：47九工区区长谷永庆电话报告公司调度室，告知井下可能发生了炮烟中毒事故，同时安排副区长魏频、安全员周仁章、班组长刘伟到15中段去救人。
14：20，中毒人员全部救出地面，九工区区长谷永庆向公司调度室正式汇报了事故情况，并请求公司派车运送中毒人员。
14：30，公司领导接到调度室的事故报告后，立即派车上山接送中毒人员，立即组织相关部门和人员进行救援，一方面通知职工医院做好抢救准备，另一方面公司领导坐阵职工医院指挥协调抢救工作。同时，迅速与郴州市、宜章县疾病控制中心，湘南学院附属医院，郴州市人民医院联系，请求在人员和技术上支援。
中毒人员进入医院后采取了吸氧、保持呼吸道通畅、强心、利尿、解除支气管痉挛的防脱水降压治疗方案。到9月13日20：45，王熙球、王小龙、王熙芳3人因抢救无效死亡。根据专家的意见，当晚把其他中毒人员转到湘南医院、郴州市人民医院治疗。9月14日和15日，徐运平、戴文广因抢救无效死亡，此次事故共造成5人死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
㈠本次事故共造成14人中毒，其中5人死亡，9人不同程度中毒。伤亡人员名单详见附件1。
㈡本次事故的直接经济损失为228.3万元（详见附件2）。
1、人身伤亡所支出的费用154.6万元。
2、善后处理费用73.7万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1、在有限空间内大量化学药物反应产生的有毒气体浓度严重超标，通风不完善，事故地点有毒气体无法排出。
平时选矿的矿砂500—600公斤时，产生的有毒气体质量浓度，专家计算没有达到致死浓度；本班选矿的矿砂约2000公斤，使用了大量丁基黄药和浓硫酸，药物与矿石反应后产生大量有毒气体，专家分析事故地点的硫化氢质量浓度达0.392%，二氧化硫质量浓度达0.185%，分别为致死浓度的3.9倍和3.7倍（硫化氢质量浓度达到0.1%，二氧化硫质量浓度0.05%时，短时间内死亡）。事故巷道是一条独头巷道，事故地点2.1Kw离心风机打循环风，有毒有害气体无法排走。
2、王熙芳等人违反《危险化学品安全管理条例》规定，在不具备使用条件的井下使用危险化学品—浓硫酸；违反《金属非金属矿山安全规程》规定，在无任何安全保障措施的情况下，违规、冒险进入独头巷道内作业，导致事故发生。
69号脉探矿平巷是2006年10月份报停的独头巷道，该巷道未安装合格的通风设备，未形成通风系统。王熙芳等人在空间体积固定、无风的巷道内大量使用浓硫酸，浓硫酸与黄药和矿石反应后生成大量有毒气体，在没有检测有毒气体的情况下，违规、冒险进入该独头巷道进行选矿作业，导致事故发生。
（二）间接原因
1、工区对残采区的管理混乱。一是残采作业点没有开采方案设计，没有制定安全技术措施；二是公司的安全生产规章制度在残采工区及班组落实不好，井下超计划作业、超定员作业现象严重，工区、班组没有专职安全员；三是对残采区的安全隐患排查重视不够，没有及时消除安全隐患。
2、工区和公司有关部门对井下采用化学药物选矿未及时发现和制止。在15中段69号脉计划作业当头停产后，对其独头盲巷没有按《规程》的要求进行密闭处理，防止人员进入，让刘伟、王熙芳等人乘机进入进行选矿。在重大安全隐患排查治理中未按国务院和省政府的要求认真进行自查自纠和排查整改，对井下采用危险化学品选矿这样严重的安全隐患都未及时发现和治理。
3、公司对工区和班组的用工监管不力，从业人员出入井管理制度不落实。一是公司人教部只管用工指标，对班组招录临时作业人员放任不管，班组私招滥聘员工现象严重，致使不经培训、不签劳动合同、不办工伤保险的人入井作业。二是井下通地表的出口特别多，护矿办、保卫科的井口守护人员不严格执行公司的规定，无证人员入井、危险化学品入井、矿砂偷盗现象严重；事故发生后，因守护不力，导致事故现场钨砂被盗。
4、安全以包代管。九工区没有安全管理方面的规章制度或者措施，也没有严格执行公司的安全管理制度，残矿回收采掘作业无设计、无安全技术措施。安全管理责任不落实，安全员无证上岗，安全以包代管，作业现场安全管理混乱。
5、安全检查不到位，安全管理不力。工区及公司有关部门安全管理松懈，督促检查力度不够，对作业现场的安全管理未及时跟进，井下超作业区域的违规作业行为未及时发现和制止，在九工区没有建立安全检查及隐患整改工作台帐。
6、应急救援预案没有组织学习、宣传和演练，井下也没有通讯电话，导致事故发生后报告及救援不及时，井下人员盲目救援，扩大事故。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
五、防范措施建议
1、事故现场处置：制订可靠的安全技术保障措施，在矿山救护队组织实施下，排尽巷道内有毒气体、撤出事故巷道所有设备、清除事故巷道化学药物后打好密闭，并在密闭处立警示碑。在人员出入井口处设立此次事故警示牌。
2、公司领导要认真吸取“9•13”事故教训，加强对安全生产工作的领导，建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度，全面检查各级各部门安全生产责任制的落实情况；全面开展安全隐患大排查、大整改行动，全面排查、规范井下的选矿行为，消除井下选矿安全隐患；加强管理，严防危险化学品带入井下，严防非本单位从业人员下井。
3、公司要加强通风管理。一要对现有作业区域的通风系统进行测定评价。包括系统风量、风压、主辅扇的工况与系统进回风线路、中段通风网路和局部通风情况的调查等。二要对所有通风不良的、废弃的坑道及垱头进行密闭，严防人员进入。三要按规定建立定期的全井测风制度，建立新作业点用风申报审批制度，做到有设计、有计划地用风。四是建立和完善防中毒、防窒息的安全管理制度。对可能产生硫化氢等有毒气体的场所必须悬挂防中毒警示标志。
4、公司要加强对残采工区、井下残采区域的管理。一是对残采区域要进行安全现状评价，安全评价合格后方可恢复生产。二是残采作业点要有开采设计方案，要制定安全技术措施，并经审查后方可开工。三是加大安全检查力度，督促残采作业点按设计、按安全技术措施进行作业，对不具备安全作业条件的残采点要立即取缔。四是加大残采区安全隐患排查力度，及时消除安全隐患。
5、公司要加强对井下从业人员的管理，严格员工录用制度，规范出入井管理，防止未经批准、未经培训的人员入井；要严格按照《矿山安全法》等法律法规规定，加强对从业人员的安全教育和救护培训，让从业人员了解作业场所的危险因素和事故预兆，掌握自救互救知识，防止遇险时盲目施救。
6、公司要认真开展应急救援预案的学习、宣传和演练。健全和完善应急救援体系，定期组织全员演练，配备相应的安全防护、救护器材，建立健全井下通讯系统，提高事故防范、报告和应急处理能力。
7、湖南有色控股集团要严格督促湖南瑶岗仙矿业有限责任公司加大安全生产投入，加强安全隐患排查治理工作，强化安全生产管理，防止同类事故再发生。